Topik: Recurrent Vaginitis dan Infertilitas Primer

Tanggal: 15 Juli 2016 Presenter: dr. Akhmad Ikhsan Prafita Putra

Nama Pasien: Ny. F No. RM: 16-625222
Tanggal Presentasi: Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH
Tempat Presentasi: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Wanita, 25 tahun, keputihan berulang

Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien dengan flour albus dan
infertilitas primer
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data Pasien Nama: Ny. F No CM : 16-625222
DPJP dr. Musrah Muzakkar, Sp.OG
Nama RS: RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Telp : (0342) 809740
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Keluhan utama: keputihan berulang
Gambaran klinis:
Pasien datang ke poli kandungan RSMW tanggal 15 Juli 2016 dengan keputihan
kambuh-kambuhan sejak 2 tahun yang lalu. Keputihan berwarna putih kekuningan
bergumpal-gumpal seperti gumpalan keju, lengket, dan sedikit berbau. Keluhan
disertai rasa gatal yang timbul saat berkeringat, terkadang perih saat berhubungan
intim. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri panggul dan nyeri saat berkemih.
Pasien telah menikah sejak 2 tahun yang lalu, nikah pertama, berhubungan intim
2-3 kali perminggu. Riwayat hamil 2 kali dan keguguran pada usia kehamilan 6
 minggu (A1) dan 8 minggu (A2). Tidak dilakukan kuretase karena tidak ada sisa
kehamilan yang tertinggal berdasarkan USG.
Pasien tidak menggunakan KB sejak awal menikah. Siklus menstruasi 28-30
hari, perdarahan 2-3 hari biasanya 3-4 pembalut dalam satu siklus perdarahan, nyeri
haidh (-). Pasien biasanya menggunakan cairan pembersih vagina setelah haidh.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama (+) pernah sembuh dengan pengobatan
menggunakan levofloxacine. Tetapi 2 minggu kemudian kambuh lagi.
Riwayat abortus 2 kali pada usia kehamilan 6 minggu dan 8 minggu
Riwayat KB (-)
Riwayat penyakit metabolik dan imunosupresif (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat Penyakit Paparan Pekerjaan
Pasien adalah ibu rumah tangga. Berat badan ideal. Sering menggunakan
celana yang ketat dan pembersih vagina.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum: tampak sakit sedang
- Kesadaran: compos mentis
- Vital signs
- Tekanan darah: 110/80 mmHg
- Nadi: 88 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Frekuensi napas: 16 kali/menit
- Status Lokalis:
Regio urogenital
- Vulva: pubes pertumbuhan normal, tanda infeksi kulit (-), OUrE tenang,
kelenjar bartoloni (dbn)
- Inspekulo: dinding vagina licin, hiperemis, tampak discarge vagina
menempel pada dinding vagina, lengket, berwarna putih kekuningan, porsio
lunak, ptekie (-) OUtE tenang.
- VT dan bimanual tidak dilakukan
1. Owen MK, Clenney TL. Management of Vaginitis. American Family Physician,
2004, 70(11): 2125-32
2. Oostrum N, Sutter PD, Meys J, Verstraelen H. Risks Associated with Bacterial
Vaginosis in Infertility Patients: a Systematic Review and Meta-analysis.
Human Reproduction, 2013, 1-7
3. Adamson PC, Krupp K, Freeman AH, Klausner JD, Reingold AL, Madhivanan P.
Prevalence & Correlates of Primary Infertility Among Young Women in
Mysore, India. Indian Journal of Medical Research, 2011, 440-6
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis flour albus berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
2. Penatalaksaan flour albus
3. Edukasi kepada pasien mengenai flour albus sebagai risiko infertilitas

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif
Keluhan utama: keputihan berulang
Anamnesis
a. Flour albus kambuh-kambuhan sejak 2 tahun yang lalu. Keputihan berwarna
putih kekuningan bergumpal-gumpal seperti gumpalan keju, lengket, dan
sedikit berbau. Keluhan disertai rasa gatal yang timbul saat berkeringat,
terkadang perih saat berhubungan intim.
b. Riwayat hamil 2 kali dan abortus pada usia kehamilan 6 minggu (A1) dan 8
minggu (A2). Tidak dilakukan kuretase karena tidak ada sisa kehamilan
yang tertinggal berdasarkan USG.
c. RPSos: sering menggunakan celana yang ketat dan pembersih vagina.
Dari anamnesis dapat disimpulkan bahwa pasien menderita vaginitis berulang
yang didapatkan dari keluhan utama flour albus berulang yang disertai dengan
infertilitas primer karena pasien tidak memiliki anak meskipun telah menikah lebih
dari 1 tahun.
2. Obyektif
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik region urogenital didapatkan:
a. Inspekulo: dinding vagina licin, hiperemis, tampak discarge vagina menempel
pada dinding vagina, lengket, berwarna putih kekuningan, porsio lunak, polip
(-), ptekie (-), OUtE tenang.

3. Assesment
Infeksi yang paling umum diderita wanita adalah vaginosis bakterial,
candidiasis vulvovaginal, dan trikomoniasis. Vaginitis juga dapat terjadi akibat
perubahan atropik epitel dinding vagina. Bakterial vaginosis disebabkan karena
proliferasi Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, dan anaerob. Diagnosis BV
didasarkan pada kriteria Amsel yaitu milky discharge, pH greater than 4.5, whiff
test positif, dan adanya clue-cells pada preparat sediaan basah. Candidiasis
vullvovaginal dapat didiagnosis dengan karakteristik berikut: thick, white
discharge, dysuria, vulvovaginal pruritus, & swelling. Tricomoniasis menyebabkan
foul-smelling-frothy discharge dan banyak terjadi inflamasi vagina pada wanita
yang terinfeksi.
Penyebab vaginitis dideskripsikan pada tabel berikut.
Tipe Vaginitis Penyebab
Candidiasis vulvovaginal Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis
Bacterial vaginosis Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis,
Bacteriodes sp. (selain Bacteriodes fragilis)
Tricomoniasis Tricomonas vaginalis
Atrophic vaginitis Defisiensi estrogen
Chemical irritation Sabun dan produk pembersih (tampon, kondom,
sanitary napkins)
Lichen planus (tipe deskuamasi) Flat, lesi hiperkeratotik yang pruritik atau nyeri,
berhubungan dengan lesi vulva atau oral
Vaginitis alergi Sperm, douching, produk pembersih (tampon,
sanitary napkins, kondom, dan diafragma),
pewarna, allergen inhalasi, dan paparan
pekerjaan
Foreign body dengan atau tanpa infeksi atau Tampon, alat kontrasepsi, pesarium, dan lainnya
trauma
Bakterial Vaginosis
Diagnosis BV didasarkan pada kriteria Amsel. Apabila sudah memenuhi kriteria
maka 90% diagnosis mengarah ke BV. Terapi standard untuk BV adalah metronidazole
(Flagyl) dosis 500 mg dua kali sehari selama tujuh hari atau menggunakan regimen
terapi lain dengan efikasi yang sama. Berdasarkan CDC, terapi BV diindikasikan untuk
menurunkan gejala dan menyegah komplikasi infeksi yang berhubungan dengan
terminasi kehamilan dan histerektomi. Terapi BV juga menurunkan risiko transmisi
HIV.
 BV merupakan faktor risiko persalinan prematur dan infeksi perinatal. Terapi
dapat diberikan khususnya pada wanita berisiko tinggi (memunculkan gejala BV). BV
asimptomatik dapat diberikan Clindamycin 300 mg dua kali sehari selama lima hari
pada usia kehamilan 12-20 minggu. Namun, terapi pada BV asimptomatik masih
memerlukan evaluasi. Penggunaan Clyndamicin tidak menurunkan angka kejadian
persalinan premature dan infeksi peripartum. Penggunaan metronidazole tidak
disarankan pada kehamilan trimester pertama karena efek teratogenik yang
ditimbulkannya.
BV berulang membutuhkan terapi 10-14 hari dengan berbagai pertimbangan
alternatif terapi. Pemberian supositoria atau oral lactobacillus tanpa pemberian
antibiotik dapat menurunkan angka kejadian BV, tetapi angka kejadian BV berulang
dengan terapi ini tetap tinggi.
Candidiasis Vulvovaginal
Candidiasis vulvovaginal terjadi pada pasien dengan riwayat penggunaan
antibiotik jangka panjang, diabetes mellitus tidak terkontrol, dan HIV. C. albicans
merupakan penyebab infeksi yeast yang dapat terjadi asimptomatik. Namun, infeksi
oleh yeast spesies lain seperti C. glabrata dan C. tropicalis, meskipun jarang, dapat
lebih resisten terhadap terapi yang diberikan. Keluhan utama pasien dengan candidiasis
vulvovaginal adalah pruritus vulvovaginal, inflamasi vulvovaginal, dan disuria.
Discharge vagina pada infeksi yeast akan tebal dan keputihan.
Terapi pada wanita dengan candidiasis vulvovaginal memberikan efek yang
memuaskan. Fluconazol 150 mg single dose memberikan efek yang sama dengan terapi
clotrimazole yang diberikan selama tujuh hari. Fluconazole pada beberapa pasien dapat
menyebabkan gangguan gastrointestinal. Infeksi yeast yang berat dapat diberikan
fluconazole 150 mg setiap 3 hari. Pasien dengan vulvitis, kombinasi dengan steroid
cream potensi rendah dan antifungal topical dapat memberikan efek yang cukup baik.
Infeksi yeast berulang didefinisikan sebagai kejadian infeksi yeast 4 kali atau lebih
dalam setahun. Terapi yang dapat diberikan adalah clotrimazole 100 mg tablet vagina
satu tablet selama 7 hari dengan dosis pemeliharaan 500 mg sekali perminggu atau
fluconazole 150 mg oral setiap 3 hari dengan dosis pemeliharaan 150 mg perminggu.
Uji kultur dan tes sensitivitas harus dilakukan dengan adanya kemungkinan resistensi
terhadap golongan azole.
Tricomoniasis
Infeksi Trichomonas vaginalis memiliki karakteristik secret vagina yang busuk
dan berbusa yang biasanya disertai iritasi vagina. Diagnosis penunjang adalah dengan
ditemukannya parasit motil pada sediaan basah. Apabila pemeriksaan negatif, kultur
cairan vagina dengan medium khusus untuk menyingkirkan diagnosis trikomoniasis.
Wanita dengan asimptomatik G. vaginalis atau kolonisasi C. albicans, dan wanita
dengan trikomoniasis asimptomatik harus diterapi. Hal ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya transmisi seksual dan risiko HIV.
Standard terapi trikomoniasis adalah metronidazole oral 2 g single dose atau
metronidazole 500 mg dua kali sehari selama 7 hari. Terapi topikal tidak efektif karena
kolonisasi T. vaginalis terletak di uretra dan gland penis. Namun, terapi topikal dapat
menurunkan gejala dan dapat digunakan pada pasien tanpa resistensi metronidazole.
Pasien yang alergi dengan metronidazole, regimen dapat diganti dengan tinidazole.
Paromycin dapat digunakan dengan dosis 5 g intravaginal sekali sehari selama 14 hari.
Namun, paromycin berisiko memberikan efek samping berupa vulvitis dan ulkus lokal.
Pasien hamil yang terinfeksi T. vaginalis berisiko mengalami persalinan preterm
dan BBLR. Terapi trikomoniasis asimptomatik pada pasien hamil tidak
direkomendasikan. Metronodazole 2 g oral single dose dapat diberikan hanya pada
trikomoniasis simptomatik.
4. Plan
Diagnosis
Primer:
- Reccurent Vaginitis
Sekunder:
- Infertilitas Primer
Pengobatan
a. Metronozadole 2 g single dose
b. Fluconazole 150 mg per-3 hari dengan dosis pemeliharaan 150 mg perminggu
c. Nystatine supp vag 100.000 IU monodose 7 hari
Perencanaan Diagnosis Lanjutan
a. Preparat sediaan basah dari swab vagina
b. Pewarnaan Gram
c. Uji kultur dan sensitivitas mikroorganisme
d. USG ginekologi
Edukasi
a. Pengobatan yang dilakukan bertujuan untuk menurunkan gejala dan
mengeradikasi mikroorganisme
b. Menjelaskan bahwa infeksi pada genital merupakan salah satu faktor risiko
infertile sehingga harus ditangani.
c. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lanjutan sebagai pertimbangan terapi
terkait penyakit dengan keluhan berulang. Pemeriksaan penunjang juga untuk
membantu penegakkan diagnosis dan mencari faktor risiko
d. Menghindari hubungan seksual sementara waktu untuk mencegah STD.
e. Apabila gejala sudah membaik, menghindari manajemen vagina yang berisiko
menimbulkan keluhan yang sama, misalnya: vaginal douching dan sanitary
napkins
f. Menjaga hygiene alat kelamin dengan membersihkan sesuai prosedur
g. Tidak menggunakan celana yang terlalu tebal yang membuat area genital
menjadi lembab
h. Infeksi genital merupakan salah satu penyebab infertilitas terkait dengan
terminasi kehamilan.
i. Efek samping pengobatan.

Konsultasi
a. Konsultasi dengan bagian gynecology apabila keluhan berulang.

Kota Blitar, November 2016

RSUD Mardi Waluyo
Mengetahui

Pendamping Internship, Dokter Penanggung Jawab Pasien,

dr. Herlin Ratnawati, MPH dr. Musrah Muzakkar, Sp.OG.