ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT

SYOK SEPTIK (ALKALOSIS RESPIRATORIK)

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 54 Tahun
2. Riwayat penyakit dahulu : AMI dan Gagal Nafas.
3. Riwayat penyakit sekarang : Syok Septik
4. Hasil pemeriksaan Fisik
Kesadaran : samnolen
GCS : E4M5VEtts
Nadi : 117 x/menit
Tekanan Darah : 90/67 mmHg
Respiratori Rate : 28x/menit
Suhu : 36,7 oC
Auskultasi : Suara Krekels, terdapat secret dijalan nafas
Inspeksi : edema pada ekstremitas atas dan bawa, poliuria
Palpasi : capillary refill > 3 detik
5. Pemeriksaan penunjang
AGD : PH > 7,54 (basa)
PCO2 : 34 mmHg (kurang)
PO2 : 101 mmHg (lebih)
HCO3 : 33 mmol/L (lebih)
Analisa Data
Data Etiologi Problem
DO: Infeksi, riwayat gagal Gangguan pertukaran
AGD : PH > 7,54 napas gas
PCO2 : 34 mmHg
PO2 : 101 mmHg
HCO3 : 33 mmol/L
Kesadaran : samnolen
GCS : E4M5VEtts
Nadi : 117 x/menit
TD: 90/67 mmHg
RR : 28 x/menit
S : 36,7 oC
DO : Adanya sekret Ketidakefektifan
Auskultasi : Suara Krekels, bersihan jalan napas
terdapat secret dijalan nafas
B. Diagnose Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d Infeksi, riwayat gagal napas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Adanya secret
 INTERVENSI

1. Gangguan Pertukaran Gas (Gas Exchange Impired)

Domain 3: eliminasi dan pertukaran
Kelas 4: fungsi pernapasan
DEFINISI:
kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida pada membrane
alveolar-kapiler

BATASAN KARAKTERISTIK
PH darah arteri abnormal Diaphoresis

PH arteri abnormal Dispnea

Pernapasan abnormal (mis., Sakit kepala saat bangun

kecepatan, irama, kedalaman)
Hiperkapnea
Warna kulit abnormal (mis., pucat,
Hipoksemia
kehitaman)
Hipoksia
Konfusi
Iritabilitas
Sianosis (pada neonates saja)
Napas cuping hidung
Penurunan karbon dioksida

Gelisah
Gangguan penglihatan

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Perubahan membrane alveolar-kapiler
Ventilasi-perfusi

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah diberikan asuhan NIC : Airway Management Airway Management
keperawatan 112 jam, 1. Posisikan pasien untuk 1. Melancarkan
diharapkan kerusakan memaksimalkan pernapasan klien
pertukaran gas teratasi, dengan ventilasi udara 2. Merilekskan dada
kriteria hasil: 2. Lakukan terapi fisik untuk memperlancar
dada, sesuai kebutuhan pernapasan klien
NOC : Respiratory status:
3. Berikan treatment 3. Memperlancar saluran
Airway patency
aerosol, sesuai pernapasan
Klien mampu
kebutuhan
mengeluarkan secret 4. Memenuhi kebutuhan
RR klien normal 16-20 4. Berikan terapi oksigen, oksigen dalam tubuh
x/menit sesuai keebutuhan
5. Menyeimbangkan
Irama pernapasan 5. Regulasi intake cairan cairan dalam tubuh
teratur untuk mencapai
6. Mengetahui status
keseimbangan cairan
Kedalaman inspirasi respirasi klien lncar
normal 6. Monitor status ataukah ada gangguan
respiratory dan
Oksigenasi pasien
oksigenasi
adekuat Respiratory monitoring
1. Untuk mendeteksi ada
Respiratory Monitoring nya gangguan
Respiratory Status : Gas
1. Monitor frekuensi, pernapasan
Exchange
ritme, kedalaman 2. Untuk mendeteksi ada
AGD dalam batas
pernapasan. nya gangguan
normal skala 5 (no
2. Monitor adanya suara pernapasan
deviation from normal
abnormal/noisy pada
range). 3. Memperlancar saluran
pernapasan seperti
Tanda-tanda sianosis pernapasan
snoring atau crowing.
mencapai skala 5
 (none) 3. Kaji keperluan Vital Signs Monitoring
suctioning dengan 1. Mendeteksi adanya
Klien tidak mengalami
melakukan auskultasi gangguan respirasi dan
somnolen mencapai
untuk mendeteksi kardiovaskuler
skala 5 (none).
adanya crackles dan 2. Mengecek adanya
rhonchi di sepanjang gangguan pernapasan

Tissue Perfusion : Peripheral jalan napas.

3. Mendeteksi adanya
Capitary refill pada
keabnormalan suara
jari-jari dalam rentang
Vital Signs Monitoring paru
normal mencapai skala
1. Monitor tekanan darah,
5 (no deviation from 4. Mendeteksi adanya
nadi, temperature, dan
normal range) gangguan system
status respirasi, sesuai tubuh
kebutuhan.
2. Monitor respiration
rate dan ritme Managemen Asam-Basa
(kedalaman dan 1. Untuk membuat klien
simetris) agar bernafas dengan
baik tanpa adanya
3. Monitor suara paru
gangguan.
4. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui
abnormal status tekanan gas darah (O2
respirasi (cheyne dan CO2) sehingga
stokes, apnea, kondisi pasien tetap
kussmaul) dapat dipantau.

3. Agar klien tidak

Managemen Asam-Basa mengalami alkalosis

1. Pertahankan kepatenan akibat kekurangan

jalan napas. asam yang berlebihan

2. Pantau gas darah arteri dari tubuh.

(AGD), serum dan

 tingkat elektrolit urine. 4. Posisi yang tepat
menyebabkan
3. Monitor hilangnya
berkurangnya tekanan
asam (misalnya
diafragma ke atas
muntah, output
sehingga ekspresi paru
nasogastrik, diare dan
maksimal sehingga
diuresis).
klien dapat bernafas
4. Berikan posisi untuk dengan leluasa.
memfasilitasi ventilasi
5. Agar perawat cepat
yang memadai
mengetahui jika
(misalnya membuka
terjadinya gagal nafas
jalan napas dan
sehingga tidak
mengangkat kepala
membuat kondisi klien
tempat tidur)
menjadi semakin
5. Pantau gejala gagal buruk.
pernafasan (misalnya
6. Sebagai indikator
PaO2 rendah, PaCO2
adanya gangguan nafas
tinggi dan kelelahan
dan indikator dalam
otot pernafasan).
tindakan selanjutnya.
6. Pantau pola
7. Untuk mempelancar
pernapasan.
pernafasan klien dan
7. Berikan terapi oksigen, memenuhi kebutuhan
jika perlu. oksigen klien.
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (Ineffective Airway Clearance)
Domain : keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
DEFINISI:
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan

BATASAN KARAKTERISTIK
Tidak ada batuk Pernurunn bunyi napas

Suara napas tambahan Dispnea

Perubahan frekuensi napas Sputum dalam jumlah yang

berlebihan
Sianosis
Batuk yang tidak efektif
Perubahan irama napas
Ortopnea
Kesulitan berbicara/mengeluarkan
suara Gelisah

Mata terbuka lebar

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Lingkungan Fisiologis
Perokok pasif Jalan napas alergik
Menghisap asap rokok Asma

Merokok Penyakit paru obstruksi kronis

Hiperplasia dinding bronkial

Obstruksi jalan napas Infeksi

Spasme jalan napas
 Mukus dalam jumlah berlebihan Disfungsi neuromuskular

Eksudat dalam alveoli

Materi asing dalam jalan napas

Adanya jalan napas buatan

Sekresi yang tertahan/sisa sekresi

Sekresi dalam bronki

CONTOH NURSING CARE PLAN

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah diberikan askep NIC Label >> Respiratory NOC: Respiratory monitoring
selama 5x 24 jam, diharapkan monitoring 1. Mengetahui tingkat
bersihan jalan nafas klien 1. Pantau rate, irama, gangguan yang terjadi
kembali efektif dengan kriteria kedalaman, dan usaha dan membantu dalam
hasil: respirasi menetukan intervensi
2. Perhatikan gerakan yang akan diberikan.
NOC Label >> Respiratory dada, amati simetris, 2. menunjukkan
status: airway patency penggunaan otot keparahan dari
Frekuensi pernapasan aksesori, retraksi otot gangguan respirasi
dalam batas normal supraclavicular dan yang terjadi dan
(16-20x/mnt) interkostal menetukan intervensi
Irama pernapasn yang akan diberikan
3. Monitor suara napas
normal
tambahan 3. suara napas tambahan
Kedalaman pernapasan dapat menjadi
4. Monitor pola napas :
normal indikator gangguan
bradypnea, tachypnea,
kepatenan jalan napas
Klien mampu hyperventilasi, napas
yang tentunya akan
mengeluarkan sputum kussmaul, napas
berpengaruh terhadap
secara efektif cheyne-stokes, apnea,
kecukupan pertukaran
napas biots dan pola
 Tidak ada akumulasi ataxic udara.
sputum
4. mengetahui

NIC Label >> Airway permasalahan jalan

Management napas yang dialami dan

5. Auskultasi bunyi nafas keefektifan pola napas

tambahan; ronchi, klien untuk memenuhi

wheezing. kebutuhan oksigen

6. Berikan posisi yang tubuh.

nyaman untuk
mengurangi dispnea.
NOC: Airway Management
7. Bersihkan sekret dari 5. Adanya bunyi ronchi
mulut dan trakea; menandakan terdapat
lakukan penghisapan penumpukan sekret
sesuai keperluan. atau sekret berlebih di
jalan nafas.
8. Anjurkan asupan
6. posisi memaksimalkan
cairan adekuat.
ekspansi paru dan
9. Ajarkan batuk efektif menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
10. Kolaborasi pemberian
maksimal membuka
oksigen
area atelektasis dan
11. Kolaborasi pemberian meningkatkan gerakan
broncodilator sesuai sekret ke jalan nafas
indikasi. besar untuk
dikeluarkan.

NIC Label >> Airway 7. Mencegah obstruksi

suctioning atau aspirasi.
12. Putuskan kapan Penghisapan dapat
dibutuhkan oral diperlukan bia klien
 dan/atau trakea suction tak mampu
13. Auskultasi sura nafas mengeluarkan sekret
sebelum dan sesudah sendiri.
suction
8. Mengoptimalkan
14. Informasikan kepada keseimbangan cairan
keluarga mengenai dan membantu
tindakan suction mengencerkan sekret
sehingga mudah
15. Gunakan universal
dikeluarkan
precaution, sarung
tangan, goggle, masker 9. Fisioterapi dada/ back
sesuai kebutuhan massage dapat
membantu
16. Gunakan aliran rendah
menjatuhkan secret
untuk menghilangkan
yang ada dijalan nafas.
sekret (80-100 mmHg
pada dewasa) 10. Meringankan kerja
paru untuk memenuhi
17. Monitor status oksigen
kebutuhan oksigen
pasien (SaO2 dan
serta memenuhi
SvO2) dan status
kebutuhan oksigen
hemodinamik (MAP
dalam tubuh.
dan irama jantung)
sebelum, saat, dan 11. Broncodilator

setelah suction meningkatkan ukuran

lumen percabangan
trakeobronkial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap aliran
udara.
NOC: Airway suctioning
12. waktu tindakan suction
yang tepat membantu
melapangan jalan nafas
pasien
13. Mengetahui adanya
suara nafas tambahan
dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi
O2 pasien

14. memberikan
pemahaman kepada
keluarga mengenai
indikasi kenapa
dilakukan tindakan
suction

15. untuk melindungai

tenaga kesehatan dan
pasien dari penyebaran
infeksi dan
memberikan pasien
safety

16. aliran tinggi bisa

mencederai jalan nafas

17. Mengetahui adanya

perubahan nilai SaO2
dan satus
hemodinamik, jika
terjadi perburukan
 suction bisa
dihentikan.

Komentar