SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURWOREJO

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH

Jalan Tentara Pelajar 55, Purworejo 54114, Telepon (0275) 321537 & 321241
Faximile (0275) 321537, E-mail: sman1purworejo@yahoo.com
Website http://www.sma1purworejo.sch.id

Nomor : 421.7/104/OSIS.SMA.1/X1/2017 2 November 2017

Hal : Izin Peminjaman Sarana dan Prasarana
Lampiran : satu lembar
Kepada:
Yth. Bapak Drs. Gunawan Widiyatmoko, S.Pd.
Wakaur Sarana dan Prasarana
di SMA Negeri 1 Purworejo

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Survey Ziarah Rohani, kami selaku
pengurus OSIS SMA Negeri 1 Purworejo masa bakti 2017/2018 Seksi Keimanan dan Ketakwaan
terhadap Tuhan Yang Maha Esa (KKTYME) Subseksi Katholik, memohon izin menggunakan sarana
dan prasarana yang tercantum dalam lampiran. Untuk keperluan acara tersebut yang akan diadakan pada:
hari, tanggal : Sabtu, 4 November 2017,
pukul : 07.00 WIB s.d. selesai,
tempat : Goa Maria Tritis Gunung Kidul
Demikian surat permohonan ini kami buat. Panitia akan bertanggung jawab penuh terhadap
sarana dan prasarana tersebut. Atas perhatian dan izin yang Bapak berikan, kami mengucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

WAKAUR KESISWAAN KETUA KEGIATAN

CAHYO WINARNO, M.Pd. BONFILIO ADHYASTA DYAN PRADANA

NIP 197510221999031006 NIS 19366

Lampiran

Volume/ Tanggal Tanggal

No Nama Barang/Tempat
Jumlah Peminjaman Pengembalian

1. Mobil 1 buah 4 November 2017 -

Purworejo, 2 November 2017

KETUA KEGIATAN

BONFILIO ADHYASTA DYAN PRADANA

NIS 19366