DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :
Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Ansietas/ketakutan b.d. Nyeri (akut/kronik) b.d : Risiko tinggi infeksi/penyebaran infeksi b.d
Pengalaman pembedahan Trauma jaringan & refleks spasme sekunder terhadap ................ Tidak adekuatnya pertahanan tubuh,sekunder terhadap penyakit kronik,
Kurang pengetahuan tentang rutinitas pre-op, latihan dan aktivitas pasca-op, Inflamasi & spasme otot polos sekunder .. maltnutrisi, trauma jaringan, rusaknya kulit.
perubahan serta sensasi pasca-op Kram abdomen Masuknya mikro organisme sekunder terhadap prosedur invasif (kateter,
Perubahan status kesehatan Pemasangan NGT atau Instetinal Tube nfus, NGT,CVP,drain), luka bedah/insisi, luka abdomen yang terbuka
Keadaan sosial ekonomi yang rendah Imunokompresi sekunder terhadap pemberian obat .
Takut/cemas
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan dan prognosanya Kemungkinan kontaminasi cairan usus/drainage
Berada dilingkungan baru Hiperperistaltik Gangguan peristaltik
Krisis situasi Diare yang lama Data Obyektif :
Data Subyektif : Iritasi jaringan kulit Kemerahan pada daerah luka/kolostomi
Klien mengatakan takut untuk menjalani operasi Adanya fisura/fistula Terjadi pembengkakan
.. Data Subyektif : Panas pada daerah luka/kolostomi
.. Klien mengeluh nyeri Sulit bergerak pada daerah luka (functio laesa)
Data Obyektif Klien mengeluh kram perut TTV TD : N: P: S:
Klien tampak tegang, ketakutan dan penurunan rasa percaya diri Skala nyeri .. .
Klien menunjukkan perhatian terhadap perubahan, rasa takut akan akibatnya .. Leukosit : ..
Klien tidak dapat berisitirahat Tujuan : tidak terjadi infeksi atau penyebaran infeksi
..
Fokus pada diri sendiri Kriteria evaluasi :
Data Obyektif :
Klien tampak gelisah Subyektif :
Menarik diri Memegang daerah yang sakit Klien mengatakan luka/kolostomi tidak sakit, panas
Tujuan : rasa cemas klien berkurang/teratasi Sikap tubuh kaku Obyektif
Kriteria Evaluasi : Wajah mengkerut TTV dbn : TD:110-120/70-80 mmHg. N: 80-100x/mnt.RR: 16-20 x/mnt.
Subyektif : Gelisah/Cemas S: 36-370C
Klien Mengatakan : Sulit untuk tidur/Istirahat Menunjukkan penyembuhan luka secara bertahap sesuai waktu
Rasa cemas/takut berkurang ketingkat yang dapat diatasi TD : N: P: S: Luka kering bebas dari drainase purulen, eritema,demam,bengkak dan nyeri
Siap menjalani operasi .. Tidak menunjukkan merah, bengkak, pada daerah ..
Obyektif : .. Hasil kultur tidak menunjukkan kuman patogen
Klien mampu : Leukosit dalam batas normal 5-10 ribut/uL
Tujuan : nyeri hilang, minimal berkurang atau dapat dikontrol.
Mengungkapkan perasaannya mengenai pengalaman bedah Intervensi :
Kriteria evaluasi :
Mengidentifikasi cara yang sehat dalam berhadapan dengan prosedur operasi. Mandiri
Tampil santai, tenang, dapat beristirahat dan tidur cukup Subyektif Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Berpartisipasi aktif dalam prosedur perawatan/pengobatan Klien mengatakan : Monitor TTV dan catat adanya peningkatan suhu tubuh setiap ..
Intervensi Nyeri berkurang / hilang Pantau adanya tanda-tanda septikemia seperti: perubahan status mental
Mandiri : Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik dan intensitas dengan skala 0- (bingung,stupor). Monitor pernafasan, suara nafas untuk mengkaji adanya
Kaji tingkat kecemasan klien 10 infeksi saluran pernafasan. Tinggikan kepala 350 - 450
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya, dengarkan dengan penuh perhatian Kaji faktor yang dapat menurunkan atau meningkatkan nyeri Trauma jaringan/luka:
Validasi sumber cemas. Berikan informasi yang akurat dan aktual Anjurkan mengungkapkan rasa nyerinya, dengarkan keluhan dan Observasi karakteristik luka terhadap adanya peradangan dan jumlah drainase
Perbaiki miskonsepsi dan ketidaktahuan informasi tentang prosedur berikan informasi yang tepat tentang nyeri yang dialami luka
Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan moral Perhatikan gejala nyeri nonverbal, seperti : gelisah, memegang perut, Pertahanan perawatan luka secara aseptik/;antiseptik. Jaga balutan tetap kering
Berikan informasi tentang pentingnya partisipasi aktif, rutinitas Pre-op, lingkungan, Prosedur Invasif :
takikardi, keringat berlebihan.
petugas, dan latihan pasca-op Lakukan tindakan invasif (kateter,infus) secara steril
Diskusikan prosedur intra-op Anjurkan melakukan tehnik relaksasi napas dalam & dilakukan bila timbul Lakukan perawatan kateter,infus,drain setiap hari dengan tehnik a/antiseptik
Jelaskan pentingnya aktivitas progresif pasca-op, termasuk ambulasi dini dan perawatan nyeri, atau tehnik mengalihkan perhatian. Observasi tanda-tanda infeksi saluran kemih seperti : nyeri abdomen
diri Lakukan semua tindakan dengan lembut dan yakinkan klien bahwa bagian bawah, warna urin yang keruh.
Kolaborasi : perubahan posisi tidak menyebabkan injuri pada stoma/luka. Kolborasi :
Rujuk pada perawatan rohaniawan / spritual, psikiatri, jika diperlukan Anjurkan melakukan latihan ROM dan anjurkan untuk mobilisasi diri. Kultur drainase luka Irigasi luka Pemeriksaan hematology
Berikan obat sesuai program, misal : zat-zat sedatif, hipnotis, dll Hindari posisi duduk yang lama. Kultur urin Pemberian Antibiotik sesuai indikasi
Diskusikan penundaan pembedahan dengan dokter, anestesiologis, dan klien Kolaborasi ....................................................................
.. Berikan obat sesuai indikasi seperti : Analgetik, narkotika antasid, atropin.

TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI
 DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :

Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
NO Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
(Risiko tinggi/aktual) kerusakan integritas kulit b.d (Aktual/risiko) tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d : Inefektif pola nafas b.d
Penurunan darah dan nutrisi kejaringan sekunder : DM, obesitas, penyakit Peningkatan produksi
Penurunan tingkat kesadaran
ginjal, pembedahan, Dehidrasi Peradangan trakeo bronkial
Aliran cairan atau flatus dari stoma Edema jalan nafas Cedera jaringan otak dekat medulla oblongata atau pons
Efek-efek radiasi pada sel basal dan epitelium Ketidakmampuan batuk/mengeluarkan secret
Ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat
Tidak adanya sphincter pada stoma
Efek tekanan atau imobilitas Data subyektif Kurang kontraksi pada otot pernafasan
Peningkatan bilirubin Klien mengeluh sesak
Hipovertilasi berat
Trauma mekanik sekunder : traksi, gips, alat fiksasi terapeutik
Data Subyektif Data obyektif Komplikasi pulmonal.
Klien mengeluh panas, gatal pada daerah RR : x/menit
Data subyektif:
stoma yang menonjol punggung Pernapasan dalam/dangkal
.......................................................................................... Dispneu Klien mengeluh sukar bernapas
Data Obyektif : Sianosis
.
Kerusakan kulit/jaringan sub kutan Batuk disertai produksi sputum
Adanya tindakan invasif pada kulit, insisi, jahitan, drain, luka tekan, dekubitus pada Penggunaan otot bantu pernapasan Data obyektif:
lokasi Ronchi +/+
Klien tampak menggunakan otot-otot bantu pernapasan
Kulit sekitar stoma tampak kemerahan, basah Wheezing +/+
..................... Napas cepat RR ......... Pernapasan cuping hidung
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit atau integritas kulit dapat dipertahankan Tujuan : bersihan jalan nafas efektif
Hasil AGD ..
Kriteria evaluasi : Kriteria evaluasi :
Subyektif : Subyektif : Tujuan : Patensi jalan napas dapat dipertahankan
Klien tidak mengeluh panas pada daerah Klien mengatakan tidak sesak
Kriteria evaluasi:
stoma punggung daerah yang menonjol
Obyektif Obyekfit Tand vital : TD: N: P: SB:
Tidak ada iritasi pada daerah .. Suara nafas bersih
Hasil AGD PH: tidak menggunakan otot-otot pernapasan
Tidak ada lesi Sianosis (-)
Memperlihatkan kemajuan penyembuhan jaringan pd daerah .................. Dispneu (-) .. ..
Intervensi : Klien dapat mengeluarkan secret dengan efektif
Intervensi
Mandiri :
Periksa kulit sekitar stoma dan perubahan kantongnya. Perhatikan adanya iritasi, Intervensi : Mandiri
kemerahan,memar (kebiru-biruan), gatal, rasa terbakar, melepuh. Mandiri :
Kaji kemampuan untuk mempertahankan patensi jalan nafas
Bersihkan stoma dengan air dan lap kering Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan pergerakan dada
Pastikan lubang untuk menempelkan kantong minimal 1/8 lebih besar dari stoma, Lakukan auskultasi dada kaji adanya suara nafas seperti crakles, ronchi, Kaji pola napas khususnya: Frekuensi, kedalaman, keteraturan pernafasan,
perekatnya kuat dan menempel dengan tepat. wheezing
bunyi napas dan ekspansi dada
Kosongkan, irigasi dan bersihkan kantong ostomy secara rutin. Tinggikan kepala klien dan ubah posisi secara teratur
Konsultasi dengan perawat enterostoma untuk memilih kantong ostomy yang sesuai Bantu klien melakukan napas dalam dan batuk efektif bila tidak ada kontra Kaji reflek yang penting untuk bernafas adekuat seperti reflek batuk,
dengan keadaan klien. indikasi
gag reflex dan reflek menelan.
Jaga kebersihan diri klien (badan,pakaian dan temapt tidur) Lakukan suction jika klien mengalami penurunan kesadaran/tidak mampu
Pertahankan daerah sekitar luka selalu dalam keadaan bersih mengeluarkan secret Pertahankan ketinggian bagian kepala, atur posisi semifowler / fowler
Rubah posisi klien setiap 2 jam Anjurkan minum paling sedikit 2500cc/hari (jika tidak ada kontraindikasi).
Pertahankan ventilasi jika diperlukan vertilasi mekanik
Lakukan massage pada daerah yang tertekan setiap 2 jam Lakukan Fisioterapi dada dengan cara clapping dan fibrasi
Pertahankan kerapihan dan kebersihan alat tenun setiap hari Kolaborasi : Kolaborasi :
Lakukan perawatan dekubitus 1-2 kali sehari dengan menggunakan .......... Pemberian oksigen .
Kolaborasi pemeriksaan AGD
Kolaborasi : Tindakan nebulizer
Periksa lab (Hb dan leukosit) Pemberian obat sesuai indikasi seperti mukolitik, ekspektoran, Nilai hasil laporan foto dan setiap hari
Irigasi luka bila ada indikasi dengan cairan normal salin, perokside atau cairan bronkodilator.
Berikan O2 .. sesuai program
antibiotik Monitor AGD
TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI
 DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :

Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
(Risiko tinggi/aktual) kurang volume cairan dan elektronlit b.d Risiko tinggi/aktual) perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d: Intoleransi aktivitas b.d :
Kurangnya/pembatasan intake cairan Pembatasan intake makanan dan cairan/puasa Gangguan sistem transport oksigen sekunder: MCI CHF Anemia
Perubahan fungsi penyerapan colon Keadaan hipermetabolik (proses inflamasi dan proses penyembuhan) PPOK Tirah baring yg lama
Peningkatan permiabilitas kapiler sekunder: DHF luka bakar Adanya diare gangguan penyerapan Disfungsi usus Peningkatan kebutuhan metabolisme sekunder: Hepatitis malignansi
Output colostomy/ileustomy yang banyak Peningkatan kebutuhan protein &vitamin untuk penyembuhan luka & penurunan Nyeri Pembedahan
Kehilangan cairan yg berlebihan sekunder: Diare luka intake sekunder : Pembedahan Kemoterapi Radiasi Ketidak aktifan sekunder: Kurang motivasi Depresi
demam, hipermetabolisme drainase abnormal Data Subyektif : Data Subyektif :
Mual/muntah Kesulitan menelan Klien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah. Klien mengeluh : Cepat lelah bila beraktivitas kehabisan tenaga.
Pengeluaran yg berlebihan sekunder: DM tdk terkontrol DM insipidus . ..
Data Subyektif : . ..
Klien mengeluh haus Data Obyektif : Data Obyektif :
Makan habis .. Klien tampak lelah setelah melakukan kegiatan sehari-hari
Data Obyektif : BB awal : BB saat ini : TB : Klien tampak meringis bila melakukan aktivitas
Turgor kulit buruk Mukosa kering Gelisah Urin pekat/sedikit BB 10% atau lebih, kurang dari BB ideal Klien tampak pucat & sianosis
Badan teraba panas TD : N: P: S: CVP: Konjungtiva dan membran mukosa pucat TTV: P: N: TD:
Keringat berlebihan Kulit kemerahan Pemeriksaan lab Pengecilan massa otot sebkutan ..
Hb: Ht: Trombo: Leuko Penurunan tonus otot ..
Na: K: C1: Bising usus hiperaktif ..
....................................................... Masa otot tidak teraba Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Tujuan : volume cairan adekuat atau dapat dipertahankan Diare Kriteria evaluasi :
Kriteria evaluasi : . Subyektif :
Klien tidak mengeluh haus Pemeriksaan Lab : Klien mengatakan tdk lelah setelah beraktivitas
.................................................... Hb : Ht : Alb: ..
Obyektif : Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi ..
TTV dalam batas normal : TD: N: P: S: CVP: Kriteria evaluasi: Obyektif :
Masukan dan keluaran seimbang (balance). Subyektif : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap
Turgor kulit elastis Klien tidak mengeluh mual, muntah Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksi terhadap peningkatan
Membran mukosa lembab Nafsu makan klien meningkat aktivitas: N: P: TD:
Intervensi Obyektif : ..
Mandiri: Makan habis i porsi Klien dapat beraktivitas ..
Monitor intake dan out put (hitung balance cairan dalam 24 jam) BB dapat dipertahankan atau menunjukkan kenaikan ................. ..
Berikan cairan cc dalam 24 jam Nilai Lab (HB,Ht) dalam batas normal Intervensi :
Timbang berat badan setiap hari Intervensi : Mandiri :
Monitor TTV (cacat adanya hipotensi postural, tachikardi) Mandiri : Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan membran mukosa Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan klien Libatkan klien dalam perencanaan kebutuhannya yang memerlukan bantuan
Ukur CVP setiap .. jam Kaji adanya mual, muntah, ileus paralitik setiap ............................. Bantu pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien sesuai kebutuhan, seperti :
Observasi jumlah dan karakter cairan NGT, urin, drain Observasi adanya diare makan, mandi,BAB,BAK, sikat gigi, dll
Observasi adanya perdarahan yang berlebihan Auskultasi bising usus setiap hari Anjurkan klien untuk dpt memenuhi kebutuhannya sendiri secara bertahap
Obserbasi warna dan bau urin Identifikasi bau tak sedap pada makanan klien sesuai dengan kemampuannya
Observasi adangan peningkatan HT Timbang BB ............................. Bantu klien untuk melakukan aktivitas sesuai kondisi. Lakukan latihan
..................................................................... Batasi makanan yg dapat menyebabkan kram perut, flatus, mis: produk susu ROM Pasif.
Kolaborasi : Kolaborasi : Ukur TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Pemeriksaan Hb/Ht, elektrolit, BUN,Creatinin dan test feses untuk melihat Pemberian makanan Per NGT Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan klien
perdarahan saluran cerna Ahli gizi untuk pemberian diit sesuai kebutuhan dan kondisi Kolaborasi
Pemberian IVFD sesuai indikasi (darah, albumin, cairan .......) Ahli gizi untuk pemberian makanan rendah sisa, suplemen protein, vitamin, zat besi, Konsul dengan ahli fisioterapi/rehabilitasi medik untuk menentukan program
Pemberian obat-obatan anti diare sesuai program asam folat. latihan/aktivitas untuk klien.
............................................... Pemberian IVFD ..
Pemberian obat-obatan : antikolinergik dan antasid .............................. ..
Pemeriksaan BUN, protein glukosa, keseimbangan nitrogen. ..
TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
 RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :
Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Gangguan Citra tubuh b.d : Gangguan pola tidur b.d : Perubahan pola eliminasi urin : retensi b.d:
Perubahan penampilan sekunder: Penyakit kronis Kehilangan Sering terbangun sekunder: Gangguan pernapasan inkontines diare Penyumbatan sfingter sekunder: Striktur Pembesaran prostat
bagian tubuh Kehilangan fungsi tubuh Trauma hebat Keharusan membersihkan ostomy yang sering Pembengkakan pada meatus atau perineum pada kondisi postpartum
Pearawatan di Rumah Sakit Pembedahan Kemoterapi Kesulitan menjalani posisi yg biasa sekunder: Traksi terapi IV spasme otot perineum Hemoroid
Radiasi Nyeri ...................... Pembiusan umum atau spinal
Hiperaktivitas sekunder: Ansietas Gangguan bipolar
Data subjektif : Rasa takut berkemih
Takut cidera pada stoma
Klien mengungkapkan hal yang negatif tentang dirinya : Data Subyektif : Kecemasan, ketegangan otot, dan kurangnya privasi
Klien mengatakan : Data subjektif :
Klien mengatakan takut akan penolakan/reaksi negatif dari orang lain. sering terbangun saat tidur tidak bisa istirahat dengan cukup Klien mengeluh: Sulit mengeluarkan urin Perasaan kandung kemih tidak
tidak bisa tidur karena sakit kosong setelah berkemih Terasa sakit waktu berkemih Tidak nyaman pada
Data Objektif : .. perut bagian bawah
Adanya perubahan struktur/fungsi tubuh : seperti adanya colostomy Data Objektif : Berkeringat
Klien tidak mau melihatbagian tubuh Klien tanpak banyak menguap Data Objektif :
Klien menolak merawat colostomy. Adanya lingkaran hitam disekitar mata Teraba distensi kandung kemih
.. Klien tampak lelah/lesu Distensi kandung kemih dengan seringnya berkemih atau menetes dengan
Klien mudah tersinggung
Tujuan : Klien dapat menerima kondisi dirinya urine residu 100 cc atau lebih
Gemetar
Kriteria evaluasi : Output urine .........
..
Subjektif : .. Gelisah
Klien mengatakan bisa menerima kondisinya yang sekarang .. Tujuan : Klien dapat mempertahankan pola eliminasi urin dengan adekuat
Klien mempunyai koping yang konstruktif tentang penyakit Tujuan : klien dapat istirahat/tidur secara adekuat Kriteria evaluasi :
......................................................... Kriteria evaluasi: Klien dpt mempertahankan urin residu setelah berkemih (kurang dr 75 ml)
Objektif : Subyektif : Klien akan berpartisipasi dalam pengaturan berkemih
Klien menunjukkan penerimaannya dengan mulai mau Klien mengatakan dapat tidur cukup Klien mampu mengosongkan kandung kemih setiap 2-4 jam
melihat/menyentuh .......... Obyektif : Intervensi :
Klien berpartisipasi dalam perawatan diri/stoma Klien tampak tenang Mandiri :
Tidak tampak lingkaran hitam disekitar mata
.................................................................. Berikan privasi saat berkemih
Klien tidak banyak menguap
Intervensi : Anjurkan tehnik relaksasi : nafas dalam, pelemasan otot, menutup mata
Intervensi :
Mandiri : Mandiri : Bantu klien memulai reflek berkemih dgn mengucurkan air didekat klien
Kaji apakah klien sudah mendapat penjelasan tentang kemungkinan Kaji kebiasaan klien jika ingin tidur Buat jadwal berkemih bersamaan dengan jadwal intake cairan
pembuatan ostomy. Jelaskan pada klien yang menggunakan ostomy bahwa perawatan ostomy adalah Atur posisi yang optimal untuk berkemih
Anjurkan klien atau orang yang terdekat untuk mengungkapkan penting terutama pada masa awal pasca operasi. Jika kandung kemih tidak terlalu distensi anjurkan klien untuk beristirahat,
perasaannya tentang ostonomy. Akui bahwa perasaan marah, depresi dan Berikan kantong ostomy yang adekuat. Kosongkan kantong sebelum penuh dan kemudian coba lagi tehnik yang telah diajarkan
kehilangan itu wajar terjadi pada klien. lakukan secara teratur. Gunakan metode crede (tempatkan kepalan tangan dibawah area
Jelaskan kembali alasan pembedahan dan tujuan yang akan dicapai Jelaskan pada klien bahwa stoma tidak akan cidera selama tidur umbilikus tekan dengan kuat ke arah pelvis, ulangi 6-7 x sampai tdk ada
Perhatikan adanya perilaku menarik diri, peningkatan ketergantungan, Atur posisi tidur yang nyaman buat klien urin yg dpt dikeluarkan)
manipulasi dan ketidak perdulian terhadap perawatan. Hindari melakukan tindakan saat kelien tidur jika memungkinkan. Ajarkan klien untuk menstimulasi spinter anal (masukan jari ke anus,
Anjurkan kepada klien untuk tidak makan/minum yang mengandung cafein
Berikan kesempatan pada klien untuk melihat dan menyentuh stoma serta kemudian renggangkan anus secara perlahan)
Anjurkan klien untuk minum susu hangat jika klien tidak puasa.
tunjukan hal-hal yang bersifat normal dan tanda-tanda penyembuhan. Anjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi sebelum tidur Jika berkemih berhasil, cek volume residu setelah berkemih
Berikan kesempatan pada klien untuk menerima ostomy dengan cara Kolaborasi : Jika berkemih tidak berhasil, kolaborasi untuk melakukan kateterisasi
melibatkan klien dalam merawat stomanya sendiri. Tentukan penyebab flatus yang berlebihan, misalnya tanyakan kepada ahli gizi Kolaborasi :
Rencana jadual aktifitas perawatan dengan melibatkan klien. tentang makan yang dimakan klien. Ajarkan klien untuk melakukan valsava manuver (kontraksi otot abdomen atau
Pertahankan pendekatan positif selama aktifitas perawatan. Berikan analgetik atau sedatif sesuai indikasi pada saat klien ingin tidur. mengejan, tahan nafas sampai aliran urin berhenti, tunggu 1 menit dan
Diskusikan kemungkinan untuk menfasilitasi klien untuk bertemu dengan .. regangkan kembali, lanjutkan sampai urin tidak keluar
klien lainnya yang juga mengunakan ostomy/ yang sama dgn kondisi klien. .................................................. Berikan obat-obatan anti nyeri
Kolaborasi : Kurang adanya konstipasi atau obstruksi : untuk edema perineal, berikan
kompres dingin, untuk hemoroid, lakukan rendam duduk dan bed rest
TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
 RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :

Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Kelebihan volume cairan b. d: Kerusakan komunikasi verbal b.d: Perubahan perfusi jaringan otak b. d :
Gangguan mekanisme regulasi akibat gagal ginjal akut/kronis Kekacauan mental, pikiran yg tdk realistis Kerusakan pendengaran Gangguan dalam aliran darah arteri
Intake cairan yang berlebihan Kerusakan fungsi motorik dari otot-otot bicara sekunder: Afasia Cedera Gangguan dalam aliran darah vena
Intake sodium yang berlebihan serebrovaskuler Depresi SSP Paralisis pita suara Hipervolemia
Peningkatan preload, penurunan kontraksi dan curah jantung Kerusakan kemampuan untuk menghasilkan suara sekunder: Disatria Edema Hipovolemia
Hipertensi porta, tekanan osmotic koloid plasma rendah dan retensi Data Subyektif:
laring Sumbing bibir atau palatum deformitas oral
natrium Gelisah
Kerusakan arus balik vena Data Subyektif : Sakit kepala
Terapi kortikosteroid (retensi air dan garam) ............................ Kehilangan memori
Data Subyektif : Data Obyektif : ................................................
Klien mengeluh : sesak Kencing sedikit Ketidak mampuan untuk mengucapkan kata-kata tetapi dapat mengerti orang lain Data Obyektif :
BB sebelum sakit ......................... Disartria Afasia Kerusakan bicara Pingsan Perubahan status mental
Data Obyektif Tujuan : Klien dapat berkomunikasi sesuai kemampuan Perubahan fungsi kognitif Kehilangan memori
Terdapat edema Anasarka Kriteria evaluasi : Bingung Disorientasi
BB saat ini Intake ........... cc Subyektif: ...........................................
Out put ....... cc Ronchi +, wheezing, .......................................... Tujuan : perfusi jaringan otak adekuat
gallop Kriteria evaluasi :
Obyektif:
Asites Distensi vena jugularis Subyektif:
Memperlihatkan kemampuan yg meningkat utuk mengekspresikan diri
TD : N : Sh : P : Perubahan tekanan Klien mengatakan tidak sakit kepala
vena sentral Mengungkapkan penurunan frustasi dengan komunikasi Klien dapat mengingat kejadian yang lalu
Gelisah dan cemas Intervensi ......................................................
Laboratorium : hemoglobin menurut, hematorik menurut, BD urine Identifikasi metode alternatif yang dapat digunakan klien untuk mengkomunikasikan obyektif:
menurun, hiponatremia, hipokalemia kebutuhan-kebutuhan dasar Klien dapat mempertahankan perfusi jaringan dan oksigenisasi sel pada
Roentgen : bendungan paru Berikan metode-metode komunikasi akternatif : sistem serebral yang adekuat : sadar penuh, tekanan darah sistolik > 100 mmHg,
Tujuan : Keseimbangan cairan yang adekuat dapat dipertahankan - Gunakan kertas dan pensil, huruf-huruf alpabet, isyarat tangan, kedipan mata, tekanan perfusi otak 60-90 mmHg, tekanan intrakranial 0-15 mmHg
Kriteria Evaluasi : anggukan kepala, isyarat bel Klien dapat mempertahankan metabolisme jaringan otak : suhu tubuh normal,
Tidak ada edema - Buat kartu-kartu dengan gambar-gambar AGD dalam batas normal
Tekanan darah normal (sesuai usia dan kondisi penyakit klien Intervensi :
- Konsultasikan dengan ahli fisiterapi wicara untuk bantuan dalam pengadaan kartu-
Tidak terdengar ronchi, wheezing, gallop Mandiri
kartu bertulisan
BJ urin : 1,010 1.030 Observasi keadaan mental dan tingkat kesadaran
Kadar elektrolit dalam batas normal Untuk klien yang mengalami disartia Monitor tanda vital
BB dalam batas normal - Kurangi kebisingan lingkungan Monitor tanda-tanda meningkatnya intrakanial
Intervensi - Mintalah klien untuk mengulangi kata-kata yang tidak jelas Monitor suhu dan lakukan tindakan untuk menurunkan suhu tubuh jika
Mandiri : - Jika klien lelah, ajukan pertanyaan yang hanya membutuhkan jawaban pendek ada indikasi
Atur posisi klien semi fowler - Jika berbicara tidak dipahami, ajarkan klien untuk gunakan bahasa tubuh, pesan- Tinggikan bagian kepala tempat tidur 15-30 derajat
Monitoring tanda vital setiap ............jam pesan tertulis dan kartu-kartu komunikasi Kotaborasi :
Auskultasi suara napas setiap .......... jam Jangan ubah ucapan, intonasi atau jenis pesan, karena kemampuan klien untuk Monitor hasil AGD
Catat intake dan output dalam 24 jam mengerti tidak terganggu Berikan pengobatan sesuai indikasi
Kaji ulang edema periorbital, pre tibial dan sakral Jelaskan bahwa diperlukan kesabaran dari klien yang sedang mencoba untuk Berikan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah
Timbang BB setiap hari Jika tekanan intra kranial meningkat :
berbicara
Batasi cairan sesuai toleransi .........cc /24 jam - Pertahankan hiperventilasi dengan tekanan CO2 antara 25-35 mmHg
Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan Tulis metode komunikasi yang digunakan pada rencana keperawatan - Pertahankan pembatasan cairan
Hindari konsumsi makanan yang mengandung banyak garam Ajarkan pada orang terdekat tehnik dan pendekatan untuk meningkatkan komunikasi - Lingkungan yang tenang
Berikan perawatan kulit dengan menggunakan pelembab Untuk klien dengan hambatan bahasa (Giger, 1991) - Berikan diuretik osmotik
Monitor kemungkinan terjadi infeksi - Berkomunikasi tanpa tergesa-gesa, cara yg halus. Sopan dan formal - Siapkan alat-alat untuk mencegah kejang
Kolaborasi : - Berbicara dengan suara pelan, dengarkan dengan cermat - Tinggikan kepala klien
Pemberian obat diuretik - Gunakan gerakan tubuh dan gambar-gambar
Pemeriksaan laboratorium : elektrolit, BJ urin - Pertahankan agar pesan tetap sederhana, jgn gunakan istilah medis
Konsultasi gizi
TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
 RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa Medis : PN :
Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Gangguan persepsi sensorik b. d: Penurunan Curah Jantung b.d Konstipasi b.d
Kerusakan pusat saraf sensorik Perubahan irama, frekuensi jantung Intake serat tidak adekuat
Kesalahan interpretasi sekunder : defisit penglihatan Pengecap Perubahan konduksi elektrik jantung Imobilisasi
Pendengaran Penciuman Perabaan Cedera vaskuler Berkurangnya preload, meningkatnya SVR Kelemahan fisik
Ensefalitis/Meningitis Nyeri Stres Otot jantung yang dikinetik/infark Kecemasan yang tinggi
Isolasi fisik Adanya defeks pada struktur jantung, misalnya aneurisme ventrikel, defek Trauma
Imobilitas septum .................
Data Subyektif : Data subyektif
Klien mengatakan tidak mengenal waktu, tempat dan orang Data subyektif Feses keras dan kering
................................................. Keletihan Jumlah urine Klien mengatakan adanya perasaan penuh pada rektum
Data Obyektif : Klien mengatakan melaporkan adanya tekanan dan rektum
Klien tidak dapat menerima rangsangan dari luar, seperti : rangsangan Data obyektif Mual
pendengaran, penglihatan, rasa sakit, rasa tekan dan temperatur Tekanan darah rendah Distritma, perubahan EKG Nyeri pada saat defikasi
Distensi vena jugularis Sionisasi, kulit dan mukosa pucat Tidak merasa lega setelah defikasi
Tujuan : Persepsi sensori klien adekuat Oliguria, anuria Penurunan nadi perifer Data obyektif
Kriteria evaluasi : Kulit dingin dan lembab Dispneu Bising usus menurun, frek ....
Subyektif: Teraba adanya feaces yang mengeras
Klien mengatakan dapat mengenal waktu, tempat dan orang Tujuan : curah jantung adekuat Tujuan : Klien dapat BAB sesuai dengan polanya setiap hari
............................................................................. Kriteria evaluasi : Kriteria Hasil:
Obyektif: Subyektif: Subyektif:
Klien dapat menerima rangsangan dari luar, seperti : rangsangan Klien mengatakan tidak sesak dan lelah Klien mengatakan BAB tidak keras
pendengaran, penglihatan, rasa sakit, rasa tekan dan temperatur ........................................................... Klien tidak nyeri pada saat defikasi
.................................................................................... ......................................................... Obyektif:
Intervensi : Obyektif: BAB lembek
Mandiri : Hemodinamik stabil (tensi nadi) Frekuensi bising usus ..........x/menit
Kaji penerimaan rangsangan sensorik Ekstremitas hangat Klien BAB dengan lancar
Jelaskan pada klien setiap prosedur yang dilakukan Urin output adekuat/normal Intervensi
Orientasikan klien mengenai waktu, tempat dan lingkungan serta klien Aritmia berkurang atau hilang Mandiri
lain Tidak ada dispneu, angina Anjurkan klien/keluarga untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
Kaji tiap gangguan sensorik yang timbul Kesadaran klien kompomentis banyak mengandung serat, misalnya sayur-sayuran
Evaluasi perubahan fungsi penglihatan Intervensi : Anjurkan klien/keluarga untuk mengkonsumsi buah-buahan yang dapat
Lindungi klien dari suhu yang terlalu ekstrim Mandiri : melancarkan BAB, misal : pepaya
Observasi respon tingkah laku Monitor tanda-tanda vital : nadi, tekanan darah Anjurkan klien/keluarga untuk minum air putih sesuai dgn kebutuhannya
Bicara dengan lembut, gunakan kalimat pendek dan pertahankan kontak Evaluasi tingkat kesadaran, misal : disorientasi, kebingungan Jelaskan pentingnya/pengaruh dari mobilisasi (tingkatkan aktivitas)
mata Observasi warna kulit dan kualitas dari nadi terhadap kelancaran defikasi
Tidak menyalahkan persepsi klien Auskultasi suara nafas dan suara jantung, dengan adanya suara murmur Berikan pendidikan kesehatan tentang efek menahan defikasi
Ajarkan klien mengenali anggota tubuh secara bertahap Pertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode akut Berikan pelumas pada anus untuk mengurangi nyeri saat defikasi
Berikan rangsangan/sentuhan dalam memberikan perawatan untuk Mengurangi ketegangan khususnya pada saat defikasi Berikan air hangat untuk rendam duduk selama interval 15 menit
pemenuhan psikologis Monitor dan catat efek dan respon pemberian obat, seperti tensi, nadi dan Khusus pada anak bersihkan daerah anus dengan bahan yang lembut
Kolaborasi : irama khususnya pada pemberian kombinasi antara kalsium antagonis, beta setelah defikasi
Persiapan operasi bloker dan nitrat Kolaborasi :
Pemberian obat : ..................... Kolaborasi : Pengaturan diet
Fisiotherapi Pemberian oksigen Pemberian obat untuk merangsang BAB
Pemberian obat : kalsium antagonis, beta bloker, nipedipine, varapamil .............................
Persiapan untuk katetersasi jantung .............................
Persiapan untuk pindah ke ruangan intensif
Persiapan untuk operasi
TT : TT : TT : TT PN :

Rev.I/V/2012/RM-007/RI

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RS PAD GATOT SOEBROTO
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Diagnosa Medis : PN :
Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Hipertermi b.d Gangguan perfusi jaringan perifer b.d: Gangguan pertukaran gas b.d:
Lingkungan yang panas gangguan vaskuler Sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan sekunder terhadap :
Aktivitas yang berlebihan .............................. infeksi, fibrosis kistik, influenza
Obat-obatan atau anestesia Data Subyektif : Imobilitas, sekresi statis dan batuk tidak efektif sekunder terhadap :
Pakaian yang tidak sesuai Adanya nyeri pada waktu istirahat penyakit sistim persarafan, depresi sistim saraf pusat, trauma kepala,
Meningkatnya kecepatan metabolik . cedera serebrovaskuler
Penyakit atau trauma . Data Subyektif :
Dehidrasi Data Obyektif : Klien mengeluh napas susah
Data Subyektif : Penurunan atau tidak adanya denyut nadi Ketidakmampuan mengeluarkan sputum
Klien mengeluh badan panas Perubahan warna kulit : pucat, sianosis ..
Perubahan suhu kulit : lembab, dingin ..
Data Obyektif : Penurunan perubahan tekanan darah Data Obyektif :
Panas ketika diraba Pengisian kapiler kurang dari 3 detik Dispneu saat melakukan aktivitas
Menggigil . Hiperkapsia (PCO2)
Kulit kemerahan Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat Hipoksia
TD : S: Kriteria evaluasi: Hipoksemia (PO2)
Dehidrasi Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi perifer Bingung
Nyeri dan sakit kepala Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang perlu Samnolen
Pernafasan meningkat, RR Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas yang meningkatkan Gelisah
Takikardi, N: ........... Vasodilatasi Mudah tersinggung
Tujuan : Suhu badan klien menurun Melaporkan penurunan dalam nyeri Tujuan :pertukaran gas klien efektif
Kriteria evaluasi : Menggambarkan kapan saat menghubungi dokter/tenaga kesehatan Kriteria evaluasi :
Subyektif: Intervensi : Subyektif:
Klien mengatakan badannya tidak panas Ajakan klien untuk : Klien mengatakan napas lega
................................................................... - Mempertahkan ekstremitas dalam posisi tergantung Klien mengatakan dapat batuk
Obyektif: - Mempertahankan ekstremitas hangat dengan menggunakan selimut tebal .........................................................
Suhu tubuh dalam batas normal 36-37 C - Kurangi risiko trauma (obat posisi tidur tiap jam, hindari penyilangan kaki) Obyektif:
Tidak ada takikardi, hiperventilasi, kulit kemerahan dan tidak ada Observasi tanda-tanda vital setiap ................jam Melakukan latihan nafas dalam setiap jam dan batuk sesuai kebutuhan
pusing Observasi daerah ekstremitas Mencapai fungsi paru-paru yang maksimal
Tidak menggigil Monitor intake cairan dan output Mengutamakan pentingnya latihan paru-paru
Kulit teraba hangat Kaji pengisian kapiler (kapileri refil) ..
...................... Palpasi nadi daerah akral (arteri dorsalis pedis) Intervensi :
Intervensi Observasi adanya edema di ekstremitas Mandiri :
Mandiri: Observasi adanya sianosis Kaji irama, kedalaman dan ekspansi pernafasan termasuk penggunaan
Monitor tanda-tanda vital tiap jam Hangatkan daerah ekstremitas dengan selimut tebal atau lampu otot bantu nafas
Ajarkan klien/keluarga pentingnya mempertahankan masukan cairan Kolaborasi : Auskultasi suara nafas dan ada tidaknya suara abnormal (wheezing)
yang Pemberian cairan intra vena Observasi adnaya sianosis pada bibir
adekuat ............................................ Monitor tanda vital
Berikan lingkungan yang nyaman Kaji tingkat kesadaran
Berikan kompres hangat pada seluruh badan Kaji kemampuan aktivitas klien, misalnya adanya kelemahan
Berikan kompres dingin pada ketiak dan lipat paha Kolaborasi
Kolaborasi : Monitoring AGD/pulse oksimetri
Pemberian cairan parenteral Pemberian oksigen dengan metode yang sesuai kondisi klien
Obat antipiretik ..
Pemberian oksigen ..
.................................. ..

TT : TT : TT : TT PN :
Rev.I/V/2012/RM-007/RI

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RS PAD GATOT SOEBROTO

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama : Diagnosa Medis : PN :
Tgl. Lahir : Tanggal : No. RM :
No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan No Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Kurang mampu merawat diri b.d: Gangguan mobilsasi fisik b.d: Kurang pengetahuan tentang: Diet Perawatan tentang ........... .........
Kurangnya koordinasi sekunder terhadap kelumpuhan Kelumpuhan/kerusakan area motorik Proses penyakit Efek pembedahan Proses penyakit Prognosis
Keterbatasan aktivitas sekunder : Fraktur Nyeri Keletihan Berkurangnya kekuatan dan ketahanan sekunder: Distropi otot Paralisis parsial/total Pembatasan aktivitas
Defisit sensori Fraktur Tes diagnostik Kemungkinan operasi b.d:
Penurunan motivasi K urangnya informasi
Keletihan Motivasi Nyeri
Keletihan pasca operasi dan nyeri Kurangnya keterbukaan
Data subjektif :
Data subjektif : Salah pengertian tentang informasi
Klien mengeluh lemah & tidak dapat bergerak
Klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri Data subjektif :
..................................................... Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya
.........................................................
Data Objektif :
..................................................... Klien bertanya tentang penyakit dan perawatannya
Klien tampak enggan untuk bergerak
Data Objektif : Klien mengatakan belum memahami tentang aktivitas yang boleh/ tidak boleh dilakukan
Klien terbatas mobilisasi karena adanya fraktur
Klien mengalami kelumpuhan pada daerah ................ Klien/keluarga menanyakan keadaan, tindakan yg akan dilakukan
Klien terbatas rentang gerak
Klien tidak mampu mandi, gosok gigi, makan, eliminasi, berpakaian, mencuci Data Objektif :
...................................... Klien kurang kooperatif dalam program mobilisasi /pengobatan
rambut
Tujuan : Kebutuhan mobilitas klien terpenuhi
...................................... Ekspresi wajah tegang karena situasi penuh stres
Kriteria evaluasi :
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Subyektif: ......................................
Kriteria evaluasi : Tujuan : Pengetahuan klien tentang penyakit dan perawatannya meningkat
Klien mengatakan dapat melakukan pergerakan sesuai kemampuan
Subyektif: Kriteria evaluasi :
...........................................
Klien mengatakan dapat memenuhi perawatan diri secara bertahap Subyektif:
Obyektif:
........................................... Klien mengatakan dapat memahami penyakit dan perawatan
Klien tidak mengalami kontraktur
Obyektif: ...........................................
Klien tidak mengalami atrofi
Klien dapat melakukan perawatan diri secara bertahap Obyektif:
Klien dapat mempertahankan integritas kulit, tidak ada lecet dan luka dekubitus Klien dapat menjelaskan kembali tentang informasi yang telah diberikan
Kegiatan perawatan diri sehari-hari dapat dikerjakan klien sesuai kemampuan
Intervensi :
Kelemahan otot berkurang Klien tidak bertanya-tanya lagi
Mandiri :
Intervensi : Klien kooperatif dalam program pengobatan, mobilisasi dan perawatan
Kaji tingkat kemampuan klien untuk mobilisasi
Mandiri : Klien dapat mendemonstrasikan kembali latihan mobilisasi yg telah diajarkan
Monitor tanda-tanda perubahan sirkulasi
Kaji tingkat keterbatasan klien Intervensi :
Atur dan rubah posisi klien setiap 2jam sekali dan lakukan pengurutan pada daerah yang
Bantu klien dalam pemenuhan kebtuhan perawatan diri mata Mandiri :
tersekan
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap penyakit dan perawatan
Latih dan ajarkan klien melakukan gerakan/ROM baik aktif maupun pasif
Berikan suport pada klien untuk melakukan perawatan diri dan beri pujian Diskusikan bersama klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatannya
Pertahankan leher tidak tertekuk dan kepala dalam posisi netral
Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri dan berikan pujian atas Berikan kesempatan pada klien untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas
Motivasi klien untuk mengerakkan tangan yang lemah dengan menggunakan tangan yang
kemampuan klien Berikan informasi tentang kelanjutan terapi yg dapat dilakukan
normal
Berikan klien waktu untuk menyelesaikan kegiatannya dan beri dukungan Jelaskan faktor yg harus dihindari untuk mencegah stroke yg berulang
Dukung klien dan keluarga untuk melakukan gerakan sesuai kemampuan klien untuk mencegah
kepada klien Berikan penjelasan dengan hati-hati alasan dr prosedur dan tindakan yg dilakukan
kekakuan
Kolaborasi : Jelaskan/persiapkan fisik & mental klien untuk menghadapi operasi yg akan dilakukan
Kolaborasi :
Berikan pengobatan sesuai program Demonstrasikan cara mobilisasi aktif
Berikan obat relaxan sesuai program
.............................................................. Diskusikan dgn klien tentang pentingnya kontrol secara teratur
Fisioterapi
................................................ Jelaskan aktivitas yg bisa dilakukan dirumah sesuai kemampuan klien
Demonstrasikan cara perawatan stoma didepan klien dan keluarga
Kolaborasi :
Rujuk kpd dokter apabila klien membutuhkan informasi yg lengkap tentang penyakitnya
...................................................................

TT : TT : TT : TT PN :

Rev.I/V/2012/RM-007/RI