Lampiran : 7 (tujuh) berkas

Perihal : Permohonan Perpanjangan STR

Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)
di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama lengkap :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NIRA :
Alamat :

Sesuai dengan masa berlaku yaitu sejak tanggal sampai dengan , maka
dengan ini saya mengajukan kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI),
perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) saya sesuai dengan yang dipersyaratkan.
Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas untuk kelengkapan persyaratan perpanjangan ini,
antara lain:

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)

2. Fotokopi Nomor Peserta Wajib Pajak (NPWP)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Pas foto 4x6 latar merah 3 (tiga) lembar
5. Pas foto 2x3 latar merah 2 (dua) lembar
6. Surat Rekomendasi DPW PPNI Papua Barat
7. Bukti setoran asli PNBP sebesar Rp 100.000,-

Demikian Surat Permohonan Perpanjangan STR ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Manokwari, 2017
Hormat saya
Pemohon

()