FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU

Departemen : Persepti : Trivhany Sagita, S.Kep

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai % Nilai

Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg4
1 Komunikasi 30
1. Menciptakan interaksi dengan pasien /
keluarga dengan penuh percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal
efektif
3. Melakukan dokumnetasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian ( wawancara,
pemeriksaan fisik ) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

44
 CASE REPORT-LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Departemen : Persepti : Trivhany Sagita, S.Kep

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg4
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnose awal
c. Kelengkapan tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnose keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor

45
 STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)

Departemen : Persepti : Trivhany Sagita, S.Kep

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg4
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda 10
klinis dengan patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
4 Mampu menjelaskan rasional dari 20
tindakan keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 20
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan 10
(penilaian diri) yang telah dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor

46
 PRE DAN POST CONFRENCE

Departemen : Persepti : Trivhany Sagita, S.Kep

Periode : Preceptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Pembuatan laporan pendahuluan (30) 30
a. Pengertian, etiologi, patofiologi, manifestasi
klinik, penatalaksanaan, dan komplikasi
b. Pengkajian
c. Diagnosa keperawatan
d. Tujuan dan kriteria hasil
e. Intervensi ( mandiri dan kolaborasi ) &
rasional
f. Daftar pustaka
2 Diskusi laporan pendahuluan (20) 20
3 Penyampaian identifikasi dan perencanaan asuhan 25
keperawatan yang telah dilakukan (25)
4 Diskusi hasil askep 25
Total 100

Tanggal dan Paraf Perseptor

47
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI AKHIR SIKLUS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes FORT DE KOCK BUKITTINGGI

Nama Mahasiswa : Trivhany Sagita, S.Kep Tanggal Ujian :

NIM : Ruangan :
Nama Penguji :
No KOMPONEN Bobot Nilai
1 RENPRA: 30
1. Pengkajian
2. Mampu menjelaskan patologi penyakit
3. Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4. Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan utama
2 RESPONSI : 15
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi
yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar dan sesuai
dengan kasus
3. Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
3 OBSERVASI : 40
1. Mampu menjelaskan tindakan keperawatan yang direncanakan
2. Kelengkapan dan kesiapan prosedur
3. Mampu mempertahankan teknik aseptik
4. Mampu menunjukkan kerapian alat dan linen setelah prosedur
selesai
5. Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif dengan klien /
keluarga
6. Mampu memberikan pendidikan kesehatan pada klien / keluarga
7. Mampu memberikan pendidikan tentang lingkungan yang aman
dan nyaman
8. Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang dilakukan ke
dalam laporan (dokumentasi)
4 RESPONSI : 15
1. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
2. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan
3. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah
dilakukan
Total 100

Penguji

(.)

48