Element Penilaian PKM Maja

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Maja
Kab./Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Lela N. Hasani
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg jenis pelayanan yang disediakan, brosur, flyer, papan info, poster
EP 2 10 10 sudah ada info jenis dan jadwal : brosur, flyer, papan info, poster
EP 3 10 10 sudah ada rekam kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 10 10 sudah ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui survei atau keg lainnya
EP 5 10 10 sudah ada RUK dan RPK, yang mempertimbangkan info kebutuhan masyarakat
Ep 6 10 10 sudah ada notulen rapat penyusunan perencanaan pkm, keselarasan rencana dg harapan & kebutuhan
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 sudah ada umpan balik pelayanan dari tokoh masyarakat, sasaran program, pasien/keluarga
EP 2 10 10 sudah ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat, hasil identifikasi dan analisis umpan balik masy
EP 3 10 10 sudah ada dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 10 10 sudah ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di PKM
EP 3 10 10 sudah ada hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada RUK Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada RPK Puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas; keselarasan rencana dg keb masy
EP 4 10 10 sudah ada RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi
EP 5 10 10 sudah ada RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi, ada rencana lima tahunan pencapaian SPM
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10 sudah ada SOP monitoring, bukti pelaksanaan moitoring oleh Ka PKM dan penanggung jawab program
EP 2 10 10 sudah ada SK Ka PKM tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 10 10 sudah ada SOP monitoring, analisis monitoring, tindak lanjut monitoring
EP 4 10 10 sudah ada revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM tentang jenis pelayanan yang disediakan PKM
EP 2 10 10 sudah pengguna pelayanan memahami jenis pelayanan yang disediakan
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada rekam bukti pemberian info lintas program/sektor ttg tujuan,sasaran,tupok,fungsi,keg pkm
EP 2 10 10 sudah ada hasil evaluasi dan tindak lanjut penyampaian info kpd masy,sasaran prog, lintas prog/sektor
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg melayani program, akses thd PKM
EP 2 10 10 sudah ada hasil evaluasi ttg kemudahan memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
EP 3 10 10 sudah ada jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 10 10 sudah mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses thd masyarakat
Ep 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi dg masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 10 10 sudah ada media komunikasi dan rekam bukti komunikasi dg masyarakat dg pengelola
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada rekam bukti proses penyusunan jadwal/kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 10 sudah ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg jadwal
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
EP 2 10 10 sudah ada bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 3 10 10 sudah ada SOP kajian & tinjut thd masalah spesifik penyelenggaraan prog di PKM, ada hasil kajian
EP 4 0 10 belum ada hasil kajian & tinjut masalah yg potensial tjd dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan keg monitoring pelaksanaan keg & pelayanan PKM, & tindak lanjut
EP 6 10 10 sudah ada bukti pemberian info kpd masy keg prog dan pelayanan PKM, hasil evaluasi pemberian info
EP 7 10 10 sudah ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan PKM
EP 8 10 10 sudah ada kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP 9 10 10 sudah ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 10 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg penerapan manajemen risiko , SOP : peny. Prog, peny. Pelayanan, tertib adm
EP 11 10 10 sudah ada dukungan dari Ka PKM dlm pelaksanaan keg program & pelayanan di PKM
Jumlah 100 110 90.91%

EP 1 10 10 sudah ada SOP keluhan & umpan balik dari masyarakat, pengguna, media komunikasi untuk feedback
EP 2 10 10 sudah ada hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 0 10 belum ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggung jawab
EP 2 0 10 belum ada bukti bahwa penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
EP 3 10 10 sudah ada indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 10 10 sudah ada SK Ka PKM tentang tahapan untuk menc apai target yang ditetapkan
EP 5 0 10 belum ada rencana monitoring penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
EP 2 10 10 sudah ada hasil perbandingkan data kinerja thd standar dan kajibanding dg PKM lain dan tindak lanjut
EP 3 0 10 belum ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 10 10 sudah ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 10 10 sudah ada laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 520

Total EP 590
CAPAIAN 88.14%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Maja
Kabupaten/Kota Lebak
Tanggal
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
EP 2 0 10 belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian PKM
EP 3 0 10 belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 sudah ada bukti izin operasional PKM
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10 sudah bangunan di PKM bersifat permanen
EP 2 10 10 sudah bangunan di PKM tak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
EP 3 5 10 sebagian bangunan PKM memenuhi persyaratan bangunan PKM
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 5 10 sebagian pelayanan PKM memenuhi persyaratan minimal dan kemudahan akses
EP 2 10 10 sudah ada denah puskesmas
EP 3 5 10 sebagian pengaturan ruang PKM mengakomodir kepentingan orang dg disabilitas,anak,usila
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10 sebagian tersedia prasarana PKM sesuai kebutuhan
EP 2 10 10 sudah ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana PKM
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksnaan monitoring,hasil monitoring pemeliharaan prasarana PKM
EP 4 10 10 sudah ada bukti monitoring fungsi prasarana PKM yang ada
EP 5 0 10 belum ada bukti tindak lanjut monitoring fungsi prasarana PKM yang ada
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 10 10 sudah ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 10 10 sudah ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan peralatan
EP 4 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi peralatan
EP 5 10 10 sudah ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 10 10 sudah ada daftar peralatan yg perlu dikalibrasi,jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 10 10 belum ada bukti izin peralatan bagi peralatan yang memerlukan izin
Jumlah 70 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 10 10 sudah ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada bukti analisis kebutuhan tenaga di PKM
EP 2 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi pemenuhan keb. tenaga thd persyaratan, renc. Pemenuhan,tinjut
EP 4 5 10 sebagian ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 5 10 sebagian ada bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10 sudah ada struktur organisasi PKM yang ditetapkan oleh Kadinkes Kabupaten
EP 2 10 10 sudah ada SK Kepala PKM tentang penetapan penanggung jawab program PKM
EP 3 10 10 sudah Ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada di struktur organisasi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada uraian tugas Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 10 10 sudah ada uraian tugas Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 3 0 10 belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada bukti evaluasi thd struktur organisasi PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi Ka PKM, penanggung jawab program & pelaksana keg
EP 2 10 10 sudah ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
EP 3 10 10 sudah ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
EP 4 10 10 sudah ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di PKM yang update
EP 5 5 10 sebagian ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat)
EP 6 10 10 sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg kewajiban mengikuti prog orientasi bagi Ka PKM, penanggung jwb prog
EP 2 10 10 sudah ada KAK orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 10 10 sudah ada SOP mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg visi, misi, tujuan, dan tata nilai PKM
EP 2 10 10 sudah ada SOP ttg komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
EP 3 10 10 sudah ada SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM, ada bukti pelaksanaan
EP 4 10 10 sudah ada SOP ttg penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian thd visi,misi,tata nilai PKM
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pengarahan Ka PKM dan penanggung jawab program dlm pelaksanaan tugas
EP 2 10 10 sudah ada SOP penilaian kinerja, ada bukti penilaian kinerja
EP 3 10 10 sudah ada struktur organisasi tiap program
EP 4 10 10 sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan, dokumen pencatatan dan pelaporan
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 sudah ada uraian tugas Ka PKM,penanggung jawab program & pelaksana kegiatan
EP 2 10 10 sudah ada SOP pemberdayaan masyarakat dlm perencanaan maupun pelaksanaan program PKM
EP 3 10 10 sudah ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10 belum ada KAK, SOP, instrumen penilaian akuntabilitas penanggung jawab program & pelayanan
EP 2 10 10 sudah ada SK Ka PKM dan SOP pendelegasian wewenang
EP 3 10 10 sudah ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada hasil lokmin linprog & linsek ttg identifikasi pihak-pihak terkait dalam peny. Program
EP 2 10 10 sudah ada uraian tugas masing-masing pihak terkait
EP 3 10 10 sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
EP 4 10 10 sudah ada SOP evaluasi peran pihak terkait, ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan tinjut
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada panduan mutu PKM, pedoman pelayanan PKM, pedoman/KAK peny. Program
EP 2 0 10 belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya PKM
EP 3 0 10 belum ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya PKM
EP 4 10 10 sudah ada SK, pedoman, SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 5 0 10 belum ada panduan penyusunan pedoman, panduan, KAK dan SOP
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM tentang komunikasi internal
EP 2 10 10 sudah ada SOP komunikasi internal
EP 3 10 10 sudah ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 10 10 sudah ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 10 10 sudah ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP kajian dampak negatif kegiatan PKM terhadap lingkungan
EP 2 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg penerapan manaj. risiko. Ada panduan, hasil pelaksanaan manaj. risiko
EP 3 0 10 belum ada hasil kajian dan tindak lanjut thd dampak negatif thd lingkungan & pencegahannya
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wil. Kerja
EP 2 0 10 belum ada program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas yankes, jadwal & penanggung jawab
EP 3 0 10 belum ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 0 10 belum ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 0 10 belum ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti keterlibatan penanggung jawab upaya PKM dalam pengelolaan anggaran
EP 2 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 0 10 belum ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 0 10 belum ada panduan pembukuan anggaran
EP 5 0 10 belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 belum ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 10 60 16.67%

EP 3 0 10 belum ada panduan pengelolaan keuangan, dok renc anggaran, dok proses pengelolaan keuangan
EP 4 0 10 belum ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg ketersediaan data dan info di PKM, SK peng. informasi dg uraian tugas
EP 2 0 10 belum ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
EP 3 10 10 sudah ada SOP analisis data
EP 4 0 10 belum ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
EP 2 0 10 belum ada brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 3 10 10 sudah ada SK Ka PKM dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan kesepakatan ttg peraturan internal berisi peraturan bg karyawan
EP 2 0 10 belum ada peraturan internal karyawan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan PKM
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg penyelenggaraan kontrak kerjasama dg pihak ketiga, SK penetapan
EP 2 0 10 belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
EP 3 0 10 belum ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10 belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 belum ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monev dan hasil monitoring
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

EP 1 10 10 sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 5 10 sebagian ada daftar inventaris sarana dan peralatan PKM
EP 3 0 10 belum ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dg program kerja
EP 5 0 10 belum ada tempat penyimpanan/gudang sarana peralatan yang memenuhi syarat
EP 6 10 10 sudah ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan PKM, program kerja kebersihan lingk.
EP 7 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kebersihan lingk. PKM sesuai dg program kerja
EP 8 10 10 sudah ada SK penanggung jawab kendaraan, ada program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 10 10 sudah ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 45 100 45.00%
Total Skor 680

Total EP 1210
CAPAIAN 56.20%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 sudah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
EP 2 10 10 sudah ada uraian tugas, wewenang & tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 10 10 sudah ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja PKM
EP 4 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg kebijakan mutu
EP 5 10 10 sudah ada bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan mutu & kinerja
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja PKM
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 10 10 sudah ada SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil pertemuan dan rekomendasi
EP 4 10 10 sudah ada RTL thd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tinjut
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah Ka PKM, penanggung jawab program dan pelaksana paham perannya dlm peningkatan mutu
EP 2 10 10 sudah ada identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
EP 3 0 10 belum ada notulen rapat yg tunjukkan adanya penjaringan aspirasi/inovasi pihak terkait
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada laporan kinerja, analisis data kinerja
EP 2 10 10 sudah ada SOP audit internal, pembentukan, pelatihan, program kerja tim audit internal
EP 3 10 10 sudah ada laporan hasil audit internal
EP 4 10 10 sudah ada laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 10 10 sudah ada SOP rujukan jika tak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja PKM
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 sudah ada analisis dan tindak lanjut thd asupan (hasil survei dan keg forum)
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg penetapan indikator mutu dan kinerja PKM
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 10 10 sudah ada SOP tindakan korektif
EP 4 10 10 sudah ada SOP tindakan preventif
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yang tidak sesuai
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 sudah ada rencana kaji banding (KAK kaji banding)
EP 2 10 10 sudah ada instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum ada dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 10 10 sudah ada analisis hasil kaji banding
EP 5 10 10 sudah ada RTL kaji banding
EP 6 0 10 belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Jumlah 40 70 57.14%
Total Skor 270

Total EP 320
CAPAIAN 84.38%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Tiktik Susiati Ikna

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 sudah
EP 5 10 10 belum
EP 6 10 10 belum
EP 7 10 10 sudah
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 5 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 sudah
EP 2 10 10 sudah
EP 3 10 10 sudah
EP 4 10 10 sudah
EP 5 10 10 sudah
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah
EP 2 10 10 sudah
EP 3 10 10 sudah
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah
EP 2 5 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
EP 6 10 10 belum
Jumlah 55 60 91.67%

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 belum
EP 2 10 10 belum
EP 3 10 10 belum
EP 4 10 10 belum
EP 5 10 10 belum
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 520

Total EP 530
CAPAIAN 98.11%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
ada SOP identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat thd keg UKM
ada KAK, metode, instrumen analisis keb. Masy. Keg. UKM
ada catatan hasil analisis dan identifikasi keb. & rencana keg. UKM
ada rencana keg UKM yang ditetapkan oleh Ka PKM
ada bukti pelaksanaan sosialisasi keg kpd masy, kel masy, & sasaran
ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program & linsek
ada rencana keg UKM yang ditetapkan oleh Ka PKM
ada KAK memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan prog keg UKM
ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis & tinjut hasil identifikasi
ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pembahasan, hasil dan tinjut
ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
ada bukti tindak lanjut dan evaluasi thd perbaikan yg dilakukan
ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi

ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
ada bukti pembahasan mll forum komunikasi dg masy, sasaran keg UKM, linsek
ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi & tinjut thd hasil evaluasi
ada bukti pelaksanaan sosialisasi
ada jadwal kegiatan, rencana program kegiatan

ada data kepegawaian pelaksana UKM PKM
ada bukti pelaksanaan sosialisasi
ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM PKM
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
ada bukti penyampaian info kpd masy, klp masy, sasaran keg UKM
ada bukti penyampaian info kpd lintas program terkait
ada bukti penyampaian info kpd linsek terkait
ada bukti evaluasi ttg pemberian info kpd sasaran, linprog & linsek terkait
ada RTL dan tindak lanjut hasil evaluasi
ada jadwal pelaksanaan keg UKM PKM

ada rencana keg program, hasil evaluasi ttg metode & teknologi dlm pelaks prog
ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dlm mengkomunikasikan prog UKM
ada hasil evaluasi thd akses
ada bukti tindak lanjut
ada SOP pengaturan jika tjd perubahan waktu & tempat pelaksanaan keg, dokumen
ada SOP penyusunan jadwal & tempat keg yg cerminkan kesepakatan dg masy
ada SOP penyusunan jadwal & tempat keg yg cerminkan kesepakatan dg linsek
ada SOP monitoring, hasil monitoring
ada SOP evaluasi, hasil evaluasi
ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, ada RTL
ada RTL
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
ada evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan
ada SK ttg media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan masy

ada SK ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik thd keluhan masy
ada bukti analisis keluhan
ada bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tinjut thd keluhan
ada SK Ka PKM ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM

ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian keg UKM
ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal

EP 1 10 10 sudah ada SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada SK penetapan penanggung jawab UKM
EP 3 10 10 sudah ada hasil analisis kompetensi
EP 4 10 10 sudah ada rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 10 10 sudah ada KAK orientasi yang ditetapkan oleh Ka PKM
EP 3 10 10 sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi
EP 4 10 10 sudah ada laporan pelaksanaan orientasi
Jumlah 40 40 100.00% belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan orientasi

EP 1 0 10 belum ada tujuan, sasaran, tata nilai UKM PKM yg dituangkan dlm KAK UKM
EP 2 10 10 sudah ada komunikasi tujuan, sasaran, tata nilai kpd pelaksana, sasaran, linprog & linsek
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tinjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 10 10 sudah ada KAK pembinaan dan bukti pembinaan
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 10 10 sudah ada KAK, tahapan, jadwal keg UKM dan bukti sosialisasi
EP 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
EP 6 10 10 sudah ada KAK yg memuat peran linprog dan linsek
EP 7 0 10 belum ada bukti hsl evaluasi & tinjut pelaksanaan komunikasi & koord linprog & linsek
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10 sudah ada hasil identifikasi risiko thd lingkungan dan masy akibat pelaksanaan keg UKM
EP 2 10 10 sudah ada hasil analisis risiko
EP 3 10 10 sudah ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 0 10 belum ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dg bukti pelaksanaan
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 0 10 belum ada bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 30 60 50.00%

EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM ttg kewajiban penanggung jawab UKM PKM & pelaksana u/ fasilitasi PSM
EP 2 10 10 sudah ada rencana, KAK, SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10 sudah ada SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, & hasil SMD
EP 4 10 10 sudah ada SOP komunikasi dg masy & sasaran UKM PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti perencanaan & pelaksanaan UKM PKM yg bersumber swadaya masy/swasta
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10 belum ada RUK PKM dg kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 10 10 sudah ada RPK PKM dg kejelasan keg tiap UKM
EP 3 10 10 sudah ada RUK dan RPK
EP 4 10 10 sudah ada KAK tiap UKM
EP 5 10 10 sudah ada jadwal keg tiap UKM
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 10 10 sudah ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 0 10 belum ada hasil analisis kajian kebutuhan & harapan masy dan sasaran
EP 4 10 10 sudah ada RPK PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti jadwal pelaksanaan keg sesuai dg usulan masy/sasaran
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10 sudah ada hasil monitoring
EP 2 10 10 sudah ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 belum ada SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekom hasil pembahasan
EP 4 0 10 belum ada hasil penyesuaian rencana
EP 5 10 10 sudah ada SOP perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 belum ada dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 10 10 sudah ada dokumen uraian tugas penanggung jawab UKM
EP 2 10 10 sudah ada dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 10 10 sudah isi dokumen uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, kewenangan
EP 4 10 10 sudah isi dokumen uraian tugas berisi tugas pokok dan tugas integrasi
EP 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 10 10 sudah ada bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada linprog
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (oleh Ka PKM thd penanggung jawab)
EP 2 10 10 sudah ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (oleh penanggung jawab thd pelaksana)
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 10 10 sudah ada bukti bahwa pernah dilakukan revisi thd uraian tugas
EP 4 10 10 sudah ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi pihak terkait & peran masing-masing
EP 2 0 10 belum ada uraian peran lintas program untuk setiap program PKM
EP 3 10 10 sudah ada uraian peran lintas sektor untuk setiap program PKM
EP 4 0 10 belum ada KAK yg memuat peran linprog dan linsek
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SPO ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi linprog & linsek
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan koordinasi dg linprog & linsek
EP 4 10 10 sudah ada hasil evaluasi, RTL, dan tinjut thd pelaksanaan koord linprog dan linsek
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 0 10 belum ada SK Ka PKM dan SOP pengelolaan & pelaksanaan UKM PKM
EP 2 10 10 sudah ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
EP 3 10 10 sudah ada SOP pengendalian dokumen eksternal & pelaksanaan pengendalian dok eksternal
EP 4 10 10 sudah ada SOP dan bukti penyimpanan & pengendalian arsip perenc & peny UKM PKM
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM, ada hasil monitoring
EP 2 10 10 sudah ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & prosedur monitoring
EP 4 0 10 belum ada hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 10 10 sudah ada SOP evaluasi kinerja
EP 3 0 10 belum ada bukti bahwa penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & prosedur eval kinerja
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
EP 5 0 10 belum ada hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi UKM PKM
Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10 sudah ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan prog keg UKM, & bukti pelaks monitoring
EP 2 10 10 sudah ada hasil monitoring, RTL & bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 belum ada dokumentasi hasil monitoring & tindak lanjut
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh penanggung jawab UKM kepada pelaksana
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan kajian (oleh penanggung jawab UKM) thd pencapaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada hasil penilaian kinerja
EP 2 0 10 belum ada KAK, SOP pertemuan penilaian kinerja, ada bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 10 10 sudah ada bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 10 10 sudah ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM PKM
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM paham thd aturan, tata nilai & budaya dlm pelaks UKM
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw penanggung jawab UKM melaksanakan aturan, tata nilai & budaya tsb
EP 4 0 10 belum ada bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tak sesuai dg aturan tsb
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 600

Total EP 1010
CAPAIAN 59.41%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal

EP 1 10 10 sudah ada bukti komitmen bersama u/ meningkatkan kinerja (pertemuan, dokumen lain)
EP 2 10 10 Sudah ada SK Ka PKM ttg peningkatan kinerja
EP 3 10 10 Sudah ada SK Ka PKM ttg tata nilai dalam pengelolaan & pelaksanaan kegiatan
EP 4 10 10 sudah ada bukti bhw penanggung jawab UKM PKM paham thd kebijakan & tata nilai
EP 5 10 10 sudah ada rencana perbaikan kinerja, ada tindak lanjut
EP 6 10 10 sudah ada bukti inovasi keg UKM atas masukan pelaksana, linprog & linsek
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10 Sudah ada bukti pertemuan pembahasan dan upaya perbaikan
EP 2 10 10 Sudah ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 10 10 sudah ada bukti komitmen u/ tingkatkan kinerja scr berkesinambungan
EP 4 10 10 Sudah ada rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
EP 5 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 Sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan monev kinerja yg libatkan linprog & linsek
EP 2 10 10 Sudah ada bukti saran inovatif dari linprog dan linsek
EP 3 10 10 Sudah ada bukti keterlibatan linprog/linsek dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 10 10 Sudah ada bukti keterlibatan linprog/linsek dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada panduan & instrumen survei, bukti pelaks survei u/ peroleh input dari tokmas, LSM
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan dg tokmas,LSM,sasaran keg UKM u/ peroleh input
EP 3 10 10 sudah ada bukti keterlibatan dlm penyusunan renc perbaikan kinerja, PoA, prog keg UKM
EP 4 0 10 belum ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 Sudah ada SK Ka PKM, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 10 10 Sudah ada dokumentasi keg perbaikan kinerja
EP 3 10 10 Sudah ada bukti sosialisasi keg perbaikan kinerja ke linprog & linsek
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM PKM
EP 2 10 10 sudah ada instrumen kaji banding
EP 3 10 10 sudah ada laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 10 10 sudah ada rencana perbaikan pelaksanaan prog keg UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 10 10 sudah ada laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 10 10 sudah ada hasil evaluasi keg kaji banding
EP 7 10 10 sudah ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah keg kaji banding
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 280

Total EP 290
CAPAIAN 96.55%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal
Pendamping Dani Ramdhani

EP 1 10 10 sudah ada SOP pendaftaran
EP 2 10 10 sudah ada bagan alur pendaftaran
EP 4 0 10 sebagian ada bukti bahwa pelanggan paham alur pendaftaran
EP 5 0 10 sudah ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, ada form survei pasien
EP 6 0 10 sudah ada hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 0 10 sudah ada SOP identifikasi pasien
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 0 10 belum ada media informasi di tempat pendaftaran
EP 2 10 10 sudah ada hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 0 10 sudah ada SOP penyampaian informasi, ada ketersediaan informasi lain
EP 4 0 10 sebagian ada bukti bahwa pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika meminta info
EP 5 0 10 belum ada ketersediaan info ttg faskes rujukan, ada MoU dg faskes rujukan
EP 6 0 10 belum ada MoU dg faskes rujukan
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 0 10 sudah ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 0 10 sudah ada bukti bahwa hak & kewajiban pasien diperhatikan oleh petugas slm proses pendaftaran
EP 3 10 10 sudah ada SOP penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien & petugas, ada bukti penyampaian
EP 4 0 10 sudah ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, kesesuaian dg syarat kompetensi
EP 5 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 7 10 10 sudah ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dg unit penunjang terkait
EP 8 10 10 belum ada bukti sosialisasi hak & kewajiban pasien (brosur,leaflet,poster) maupun karyawan (rapat)
Jumlah 50 80 62.50%

EP 1 10 10 sudah ada SOP alur pelayanan pasien
EP 2 0 10 sudah ada SOP alur pelayanan pasien
EP 3 10 10 sudah ada brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 0 10 belum ada perjanjian kerja sama dg sarkes u/ rujukan klinis/diagnostik/konsultatif, ada bukti rujukan
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10 belum ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan & penghalang lain
EP 2 0 10 belum ada bukti upaya tinjut u/ atasi hambatan pelayanan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan upaya u/ atasi hambatan dalam pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pengkajian awal klinis
EP 2 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi,pola ketenagaan & kondisi ketenagaan yg berikan yan klinis
EP 3 10 10 sudah Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
EP 4 10 10 sudah ada SOP pelayanan medis (untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu)
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP kajian awal yg memuat info apa saja yg harus diperoleh slm proses pengkajian
EP 2 10 10 sudah ada SOP kajian awal yg memuat info apa saja yg harus diperoleh slm proses pengkajian
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan koordinasi & komunikasi ttg info kajian kepada petugas/unit terkait
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada SOP triase
EP 2 10 10 sudah ada kerangka acuan pelatihan petugas UGD, ada bukti pelaksanaan
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan triase
EP 4 10 10 sudah ada SOP rujukan pasien UGD (yg memuat proses stabilisasi & memastikan kesiapan FKTL
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 belum ada persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yg memberi yan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perkesmas)
EP 3 10 10 sudah ada SOP pendelegasian wewenang
EP 4 5 10 sudah ada persyaratan pelatihan bagi tenaga yg belum penuhi syarat kompetensi, ada bukti
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 0 10 belum ada pedoman persyaratan peralatan klinis di PKM, ada daftar inventaris peralatan klinis PKM
EP 2 10 10 sudah ada SOP pemeliharaan peralatan, sterilisasi peralatan, ada jadwal pemeliharaan alat
EP 3 10 10 sudah ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, ada SOP sterilisasi peralatan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, rencana layanan terpadu jika diperlukan
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw petugas terkait dalam yan klinis paham ttg kebijakan & prosedur renc yanmed
EP 3 10 10 sudah ada SOP audit klinis, ada bukti pelaksanaan audit klinis
EP 4 0 10 belum ada hasil evaluasi, ada bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi
EP 5 0 10 belum ada bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti bhw petugas/tim kesehatan melibatkan pasien dlm menyusun rencana layanan
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw rencana layanan yg tertera di rekam medis mempunyai kejelasan tujuan
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw rencana layanan mempertimbangkan keb biologis,psikologis,sosial,spiritual
EP 4 0 10 sudah ada SK Ka PKM ttg hak dan kewajiban pasien yg memuat hak u/ memilih nakes jika mungkin
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP layanan terpadu
EP 4 10 10 sudah ada SOP penyusunan layanan terpadu
EP 5 10 10 sudah ada SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 0 10 belum ada bukti rencanan layanan terpadu didokumentasikan di rekam medis
EP 7 10 10 sudah ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10 sudah ada SOP informed consent
EP 2 10 10 sudah Ada format informed consent
EP 4 10 10 sudah ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 5 10 sudah ada SOP evaluasi informed consent, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP rujukan
EP 2 10 10 sudah ada SOP rujukan
EP 3 10 10 sudah ada SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 5 10 sudah ada SOP rujukan, dan ada bukti dilakukan komunikasi dg FKTL untuk memastikan kesiapannya
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10 sudah ada bukti pelaks pemberian info ttg rujukan pd psn disampaikan dg cara yg mudah dipahami
EP 2 10 10 sudah ada bukti bhw penyampaian info tsb mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan & waktu
EP 3 0 10 belum ada perjanjian kerja sama dg FKTL
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada SOP rujukan, ada resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 10 10 sudah ada bukti bhw resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 10 10 sudah ada bukti bhw resume klinis memuat prosedur dan tindakan lain yg telah dilakukan
EP 4 0 10 belum ada bukti bhw resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada bukti bhw selama proses rujukan, semua pasien dimonitor oleh staf yang kompeten
EP 2 0 10 belum ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan ada bukti pelaksanaan
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP layanan klinis
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw penyusunan & penerapan renc layanan mengacu pada pedoman yg berlaku
EP 3 5 10 sebagian ada bukti bhw pelaksanaan layanan mengacu pada pedoman yg berlaku
EP 4 5 10 sebagian ada bukti bhw layanan diberikan sesuai rencana layanan
EP 5 5 10 sebagian ada rekam medis yang memuat layanan kepada pasien
EP 6 0 10 belum ada rekam medis yang memuat perubahan renc layanan berdasar perkembangan pasien
EP 7 0 10 belum ada rekam medis yang memuat perubahan rencana layanan
EP 8 10 10 sudah ada bukti bhw pelaksanaan informed consent didahului oleh pemberian info kpd pasien/klg
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 0 10 belum ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi
EP 2 10 10 sudah ada SOP penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 sudah ada SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 0 10 belum ada MoU kerjasama dengan sarkes rujukan apabila tak tersedia pelayanan gadar 24 jam
EP 5 10 10 sudah ada SOP dan panduan kewaspadaan universal
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pengg dan pemberian obat dan/atau cairan i.v.
EP 2 5 10 sebagian ada rekam medis pasien yang mencatat pemberian obat/cairan i.v. sesuai kebijakan/SOP
Jumlah 15 20 75.00%
EP 1 10 10 sudah ada daftar indikator klinis yg digunakan u/ pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10 belum ada bukti bhw pelaksanaan pemantauan dan penilaian telah menggunakan indikator tsb
EP 3 0 10 belum ada data hasil monitoring dan evaluasi u/ mengetahui pencapaian tujuan dan hasil yan klinis
EP 4 0 10 belum ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 0 10 belum ada data tindak lanjut thd hasil analisis tsb u/ perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 sudah ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 10 10 sudah ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK yg wajibkan penulisan lengkap dlm medrec, ada SOP yan klinis u/ cegah pengulangan
EP 2 10 10 sudah ada SK Ka PKM dan SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw pelaks. yan klinis & penunjang dipadukan dg baik, shg tak terjadi pengulangan
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada SK Ka PKM ttg hak & kewajiban psn yg memuat hak u/ tak melanjutkan th/ , ada SOP
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg konsekuensi dari keputusan mrk
EP 3 5 10 sebagian ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg tanggung jawab mereka
EP 4 5 10 sebagian ada bukti bhw petugas memberitahu pasien & keluarga ttg tersedianya alternatif pengobatan
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10 sudah ada SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada SK tentang nakes yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 10 10 sudah ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di PKM
EP 4 0 10 belum ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
EP 5 0 10 belum ada bukti dlm medrec ttg catatan pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10 belum ada catatan pada medrec yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum pembedahan
EP 2 10 10 sudah ada SOP tindakan pembedahan yg memuat tenaga medis melakukan tindakan berdasar kajian
EP 3 0 10 belum ada SOP tindakan pembedahan yg memuat tenaga medis menjelaskan risiko,manfaat kpd psn
EP 5 0 10 belum ada bukti bahwa pembedahan dilakukan berdasar SOP yang ditetapkan
EP 6 0 10 belum ada catatan dalam rekam medis ttg laporan hasil operasi
EP 7 0 10 belum ada bukti bahwa status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama & segera post op
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 5 10 sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pasien
EP 2 0 10 belum ada panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 0 10 belum ada panduan penyuluhan, ada media peyuluhan
EP 4 0 10 belum ada evaluasi efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pemesanan s/d pemberian makanan pd pasien ranap, makanan tersedia scr reguler
EP 2 10 10 sudah ada bukti bhw sblm makanan diberi pd pasien, makanan tlh dipesan & dicatat u/ semua psn
EP 3 0 10 belum ada bukti bhw pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 0 10 belum ada bukti variasi pilihan makanan (tetap konsisten dg kondisi dan kebutuhan pasien)
EP 5 10 10 sudah ada SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP penyiapan & distribusi makanan yg cerminkan upaya kurangi risiko thd kontaminasi
EP 2 10 10 sudah ada SOP penyimpanan makanan yg cerminkan upaya kurangi risiko thd kontaminasi
EP 3 10 10 sudah ada jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan keg distribusi makanan
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10 sudah ada SOP asuhan gizi, di mana pasien dg kajian awal berada pada risiko nutrisi mdpt th/ gizi
EP 2 10 10 sudah ada SOP asuhan gizi, di mana ada komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan monitoring respons pasien thd terapi gizi
EP 4 10 10 sudah ada pencatatan respon pasien thd asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 10 10 sudah ada SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 10 10 sudah ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 10 10 sudah ada bukti umpan balik dari sarkes lain, ada SOP tindak lanjut umpan balik dari rujuk balik FKTL
EP 5 10 10 sudah ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tapi tak mungkin dilakukan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut, ada SOP rujukan
EP 2 5 10 sebagian ada bukti bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
EP 3 10 10 sudah ada SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi, ada bukti evaluasi, ada tindak lanjut
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 sudah ada SOP transportasi rujukan
EP 2 0 10 Belum ada SOP rujukan yg memuat bhw pasien/keluarga dpt memilih FKTL yang diinginkan
EP 3 10 10 sudah ada SOP rujukan yang memuat kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
EP 4 10 10 sudah ada SOP rujukan, ada form persetujuan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 885

Total EP 1510
CAPAIAN 63.24%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal

EP 1 10 10 sudah ada SK jenis pemeriksaan lab, SOP lab, brosur lab
EP 2 10 10 sudah ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, jam buka lab
EP 3 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi analis laboratorium
EP 4 10 10 sudah ada persyaratan kompetensi analis laboratorium
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP permintaan px spesimen dll
EP 2 10 10 sudah ada SOP pemeriksaan lab
EP 3 10 10 sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur lab
EP 4 10 10 sudah ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab
EP 5 10 10 sudah ada SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 10 10 sudah ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 10 10 sudah ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja petugas
EP 8 10 10 sudah ada SOP penggunaan APD
EP 9 10 10 sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan limbah
EP 10 10 10 sudah ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 10 10 sudah ada SOP pengelolaan limbah
Jumlah 110 110 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil px lab
EP 2 10 10 sudah ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil px lab
EP 3 10 10 sudah ada pemantauan hasil px lab
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10 sudah ada SOP pelaporan hasil px lab yang kritis
EP 4 10 10 sudah ada pencatatan hasil lab yang kritis di rekam medis
EP 5 10 10 sudah ada SOP monitoring, dan rapat monitoring pelayanan lab
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK jenis reagensia esensial
EP 2 10 10 sudah ada SK yang menyatakan kapan reagensia tak tersedia
EP 3 10 10 sudah ada SOP penyimpanan/distribusi reagensia
EP 4 10 10 sudah ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia
EP 5 10 10 sudah ada SOP pelabelan
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil lab
EP 2 10 10 sudah ada format laporan hasil px lab
EP 3 10 10 sudah ada format laporan hasil px lab
EP 4 10 10 sudah ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP pengendalian mutu lab
EP 2 10 10 sudah ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 4 10 10 sudah ada SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 10 10 sudah ada SK tentang PME dan hasil PME
EP 6 10 10 sudah ada SOP rujukan laboratorium
EP 7 10 10 sudah ada SOP PMI, PME dan bukti pelaksanaannya
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 10 10 sudah ada kerangka acuan program keselamatan lab
EP 2 10 10 sudah ada kerangka acuan program keselamatan lab
EP 3 10 10 sudah ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
EP 4 10 10 sudah ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 10 10 sudah ada SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
EP 6 10 10 sudah ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan kerja
EP 7 10 10 sudah ada SOP pelatihan untuk prosedur baru
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, penggunaan obat
EP 2 10 10 sudah ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan, penggunaan obat
EP 3 10 10 sudah ada SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 10 10 sudah ada SK dan SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
EP 5 10 10 sudah ada sk pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 10 sudah ada formularium obat puskesmas
EP 7 10 10 sudah ada SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium
EP 8 10 10 sudah ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 10 10 sudah ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 10 10 sudah ada SK pelatihan petugas yang diberi wewenang menyediakan obat
EP 4 10 10 sudah ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
EP 5 10 10 sudah ada SOP menjaga tak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
EP 6 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes Kabupaten
EP 7 10 10 sudah ada SK dan SOP peresepan obat psikotropika dan narkotika
EP 8 10 10 sudah ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri pasien
EP 9 10 10 sudah ada SK dan SOP pengawasan penggunaan psikotropika & narkotika
Jumlah 90 90 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP penyimpanan obat
EP 2 10 10 sudah ada bukti bhw pelaksanaan penyimpanan obat dilakukan sesuai persyaratan
EP 3 10 10 sudah ada SOP pemberian obat dan pelabelan
EP 4 10 10 sudah ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 10 sudah ada SOP pemberian informasi tentang efek samping obat
EP 6 10 10 sudah ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 10 10 sudah ada SOP penanganan obat kadaluarsa
EP 8 10 10 sudah ada SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 10 10 sudah ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis
EP 3 10 10 sudah ada SOP pencatatan efek samping obat, KTD
EP 4 10 10 sudah ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat/KNC
EP 2 10 10 sudah ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 10 10 sudah ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 10 10 sudah ada laporan dan bukti perbaikan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi
EP 2 10 10 sudah ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3 10 10 sudah ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
EP 2 0 10 belum ada SOP pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10 belum ada KAK dan SOP pengamanan radiasi
EP 2 0 10 belum ada KAK dan dokumen program keselamatan di PKM
EP 3 0 10 belum ada SK dan SOP ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan
EP 4 0 10 belum ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius & berbahaya
EP 5 0 10 belum ada SOP manaj risiko pelayanan radiodiagnostik, penggunaan alat khusus
EP 6 0 10 belum ada SOP prog orientasi, pelaksanaan, evaluasi, tinjut, bukti-bukti
EP 7 0 10 belum ada SOP pendidikan u/ prosedur baru & bahan berbahaya, bukti pelaksanaan
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 0 10 belum ada SK persyaratan penanggung jawab dan petugas radiodiagnostik
EP 3 0 10 belum ada SK ketentuan petugas yg menginterpretasi hasil px radiodiagnostik
EP 4 0 10 belum ada SK ketentuan petugas yg menmverifikasi & membuat lap hasil px ro
EP 5 0 10 belum ada pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tinjut jika tak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 0 10 belum ada SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, tinjut monitoring
EP 3 0 10 belum ada bukti ketepatan waktu penyampaian lap hasil pemeriksaan ro
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada KAK atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
EP 2 0 10 belum ada panduan program, daftar inventaris
EP 3 0 10 belum ada panduan program, jadwal inspeksi & testing, bukti inspeksi & testing
EP 4 0 10 belum ada panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi/perawatan
EP 5 0 10 belum ada panduan monitoring & tinjut, bukti monitoring dan tinjut
EP 6 0 10 belum ada dokumen hasil testing, perawatan, kalibrasi peralatan
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 0 10 belum ada SK ttg film, reagensia & perbekalan yg harus disediakan
EP 2 5 10 sebagian ada bukti ketersediaan film, reagensia & perbekalan
EP 3 0 10 belum ada SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4 0 10 belum ada SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, & tinjut
EP 5 5 10 sebagian ada pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 belum ada SK ttg persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP 2 0 10 belum ada SK ttg persyaratan pelaksana pelayanan
EP 3 0 10 belum ada bukti pengembangan kebijakan & prosedur, monitoring, hasil & tinjut
EP 4 0 10 belum ada SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
EP 5 0 10 belum ada panduan pengendalian mutu pelayanan ro, pelaksanaan, laporan, tinjut
EP 6 0 10 belum ada hasil pemantauan & review pelayanan radiologi, tinjut hasil pemantauan
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10 belum ada panduan program pengendalian mutu
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis yang digunakan
EP 2 10 10 sudah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis yang digunakan
EP 3 10 10 sudah ada pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP akses terhadap rekam medis
EP 2 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan akses terhadap rekam medis dilaksanakan sesuai SOP
EP 3 10 10 sudah ada bukti pemberian hak akses sudah mempertimbangkan tingkat keamanan
EP 4 10 belum pertimbangan pemberian hak akses
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 10 10 sudah ada SK sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi medrec
EP 3 10 10 sudah ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK isi rekam medis
EP 2 10 10 sudah ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi medrec
EP 3 10 10 sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada SOP pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
EP 3 10 10 sudah ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR
EP 4 0 10 belum ada SK dan SOP pemantauan, perbaikan sarana dan prasarana
EP 5 0 10 belum ada bukti Petugas pemeliharaan lingkungan melaksanakan tugas sesuai SOP
EP 6 10 10 sudah ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP inventarisasi,pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya
EP 2 10 10 sudah ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 10 10 belum ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya
EP 4 10 10 sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan penanganan bahan berbahaya
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik PKM
EP 3 10 10 sudah ada bukti bhw rencana prog keamanan lingk memuat perenc s/d evaluasi
EP 4 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK dan SOP memisahkan alat bersih dan kotor, yang perlu sterilisasi
EP 2 10 10 sudah ada SOP sterilisasi
EP 3 10 10 sudah ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan pemeliharaan instrumen
EP 4 10 10 sudah ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 10 10 sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 10 10 sudah ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan rutin untuk alat klinis
EP 4 10 10 sudah ada dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 10 10 sudah ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10 sudah ada pola ketenagaan dan syarat kompetensi tenaga pelayanan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 5 10 sebagian ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi
EP 4 10 10 sudah ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10 sudah ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis, evaluasi
EP 2 0 10 belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
EP 3 10 10 sudah ada SK keterlibatan petugas layanan klinis dalam peningkatan mutu
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 sudah ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 5 10 sebagian ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3 10 10 sudah ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti evaluasi
EP 4 5 10 sebagian ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SK pemberian kewenangan jika tak tersedia nakes yang penuhi syarat
EP 3 0 10 belum ada penilaian tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi wewenang
EP 4 10 10 sudah ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 1265

Total EP 1720
CAPAIAN 73.55%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas Maja
Kab/ Kota Lebak
Tanggal

EP 1 0 10 belum ada SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
EP 2 10 10 sudah ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
EP 3 10 10 sudah ada hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala
EP 4 10 10 sudah ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 5 10 10 sudah ada bukti identifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC
EP 6 10 10 sudah ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 10 sudah ada bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 10 10 sudah ada SK penerapan manajemen risiko klinis, panduan, bukti identifikasi, FMEA
EP 9 10 10 sudah ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 10 10 sudah ada kerangka acuan, rencana program keselamatan pasien, bukti dan tinjut
Jumlah 90 100 90.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam yan klinis
EP 2 10 10 sudah ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
EP 3 10 10 sudah ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 10 10 sudah ada KAK, perencanaan program peningkatan mutu klinis, bukti, tinjut
EP 3 10 10 sudah ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti, tinjut
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 belum ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
EP 2 10 10 sudah ada dokumentasi penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi mutu klinis
EP 3 0 10 belum petugas paham tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 4 0 10 belum ada bukti keterlibatan Ka PKM dlm tetapkan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki
EP 5 10 10 sudah ada rencana perbaikan yan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dlm susun renc
EP 6 0 10 belum ada rencana perbaikan yan klinis yang prioritas, bukti monitoring
EP 7 0 10 belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10 belum ada SK standar, SOP yan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar & SOP
EP 2 5 10 sebagian ada SOP yan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
EP 3 10 10 sudah ada SK penetapan dokumen eksternal yang jadi acuan penyusunan standar
EP 4 10 10 sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 5 10 sebagian ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10 belum ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 sudah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
EP 3 0 10 belum ada bukti pengukuran mutu yan klinis : penilaian pasien, penunjang diagnosis dll
EP 4 0 10 belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring & tinjut
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10 belum ada penetapan target dari tiap indikator mutu klinis & patient safety
EP 2 0 10 belum ada target pencapaian mutu klinis yang rasional berdasar bbg pertimbangan
EP 3 0 10 belum ada bukti keterlibatan tenaga yan klinis dalam tetapkan tingkat pencapaian mutu
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 belum ada bukti pengumpulan data mutu yan klinis dan keselamatan pasien scr periodik
EP 2 0 10 belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu yan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 sudah ada SK semua pihak yg terlibat dalam upaya peningkatan mutu yan klinis
EP 2 0 10 belum ada SK pembentukan tim peningkatan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 3 10 10 sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 10 10 sudah ada rencana dan program tim peningkatan mutu yan klinis & keselamatan pasien
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sudah ada laporan hasil monitoring mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 belum ada hasil analisis, kesimpulan & rekomendasi hasil monitoring mutu yan klinis
EP 3 0 10 belum ada pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
EP 4 0 10 belum ada rencana program perbaikan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 belum ada rencana program perbaikan mutu yan klinis dan keselamatan pasien
EP 6 0 10 belum ada SK tentang petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
EP 7 0 10 belum ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
EP 8 0 10 belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis, tinjut thd monitoring perbaikan mutu
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 0 10 belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu yan klinis
EP 2 0 10 belum ada bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu yan klinis
EP 3 0 10 belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi seluruh upaya peningkatan mutu yan klinis dan patient safety
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 sudah ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu yan klinis
EP 2 0 10 belum ada dokumentasi/laporan kegiatan peningkatan mutu yan klinis, monev, hasil
EP 3 0 10 belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 0 10 belum ada dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu yan klinis ke Dinkes Kab
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 230

Total EP 580
CAPAIAN 39.66%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 520 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 680 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 270 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 520 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 600 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 280 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 885 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 1265 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 230 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5250 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : Maja
Kab./ Kota : Lebak
Tanggal:
Pendamping :
1. Lela N. Hasani
2. Tiktik Susiati Ikna
3. Dani Ramdhani
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
88.14%
56.20%
84.38%
98.11%
59.41%
96.55%
63.24%
73.55%
39.66%
67.65%

Element Penilaian PKM Maja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Element Penilaian PKM Maja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 520

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 680

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 270

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 520

ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi