LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL257083

1. Nama Lengkap : NASDIANA (No Register : 95546)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 7371144304810011
3. Tempat Lahir : LARUMPU
4. Tanggal Lahir : 03-04-1981
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Jl. Ir. Sutami No.32
RT. 2 RW. 4
Kelurahan : BIRA Kecamatan
: TAMALANREA Kabupaten / Kota :
KOTA MAKASSAR Provinsi :
SULAWESI SELATAN Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : Jl. Ir. Sutami No.32
RT. 2 RW. 4
Kelurahan : BIRA Kecamatan
: TAMALANREA Kabupaten / Kota :
KOTA MAKASSAR Provinsi :
SULAWESI SELATAN Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : JL. Prof. Ir. Sutami, No. 32, Bira, Tamalanrea
Kabupaten / Kota : KOTA MAKASSAR
Provinsi : SULAWESI SELATAN
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Puskesmas
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 081-35555594
Telpon Kantor : (04-11) 5107 (Ext.)
Nomor HP : 081355555940
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : dianalila116@gmail.com
12. Universitas : Akademi Komunitas Balekambang
No Ijazah : 001/2002
Tanggal Ijazah : 2002-09-13
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota makassar, 27 October 2017

Yang membuat pernyataan

(NASDIANA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL257083
Nama : NASDIANA
No Register : 95546
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Jl. Ir. Sutami No.32 RT. 2 RW. 4
Kecamatan. TAMALANREA Kelurahan. BIRA
Kota makassar, Sulawesi Selatan

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota makassar, 27 October 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL257083
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 NO. 11 TEMALANREA, MAKASSAR
Nomor Pendaftaran : OL257083
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI SELATAN
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 NO. 11 TEMALANREA,
MAKASSAR
Pengirim:
Nasdiana
Jl. Ir. Sutami No.32 RT. 2 RW. 4
Kecamatan. TAMALANREA Kelurahan. BIRA
Kota makassar, Sulawesi Selatan

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop