SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PONTIANAK TIMUR NOMOR 288
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 12 TGL : 18
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD 8334 - : 1 Lbr x 2,000 2,000
- : Lbr x -
Catin - : Lbr x 10,000 - 2,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut 8334 - : 1 Lbr x 12,000 12,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Tambal - : Lbr x 55,500 - 12,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
IUD - : Lbr x 5,000 -
IMS - : Lbr x 32,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - -
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ 148521 - : 38 Lbr x 3,000 114,000
- : Lbr x 3,000 - 114,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : Lbr x 2,000 -
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
MAL - : Lbr x 5,500 -
Urin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : Lbr x 11,000 -
Au - : Lbr x 9,500 -
Chol - : Lbr x 23,500 -
(-) setor - : Lbr x -
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 128,000

Terbilang : Seratus dua puluh delapan ribu rupiah

Petugas Pontianak, 18 - 12 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 33
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 08
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 5 Lbr x 2,000 10,000
- : Lbr x -
Catin - : 1 Lbr x 10,000 10,000 20,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 3 Lbr x 12,000 36,000
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 98,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 2 Lbr x 8,500 17,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
PIL - : 3 Lbr x 19,000 57,000
Iva - : Lbr x 35,500 - 74,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 36 Lbr x 3,000 108,000
- : Lbr x 3,000 - 108,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
MAL - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Urin - : 1 Lbr x 4,000 4,000
GOLDA - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : Lbr x 11,000 -
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 47,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 347,500

Terbilang : Dua ratus lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 01 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 28
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 02
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 4 Lbr x 2,000 8,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 8,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Tambal - : Lbr x 55,500 -
Konsul - : 2 Lbr x 7,000 14,000 47,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 8,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 32 Lbr x 3,000 96,000 96,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : Lbr x 2,000 -
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
MAL - : Lbr x 5,500 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Feses - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 101,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 261,500

Terbilang : Dua ratus enam puluh satu ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 02 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 29
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 03
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : Lbr x 2,000 -
Catin - : 1 Lbr x 10,000 10,000 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Konsul - : Lbr x 7,000 -
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500 79,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : 1 Lbr x 19,000 19,000
Iva - : Lbr x 35,500 - 19,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 19 Lbr x 3,000 57,000 57,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
MAL - : Lbr x 5,500 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Gds - : Lbr x 11,000 -
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 36,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 202,000

Terbilang : Dua ratus dua ribu rupiah

Petugas Pontianak, 03 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 30
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 04
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 7 Lbr x 2,000 14,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 14,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 1 Lbr x 12,000 12,000
Scalling - : 1 Lbr x 5,000 5,000
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 24,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 45,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 23 Lbr x 3,000 69,000 69,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : Lbr x 11,000 -
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 4,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 156,500

Terbilang : Seratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 04 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

 UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 32
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 07
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 5 Lbr x 2,000 10,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Scalling - : 5 Lbr x 5,000 25,000
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 140,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 6 Lbr x 8,500 51,000
Suntik KB - : 1 Lbr x 15,000 15,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 66,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 40 Lbr x 3,000 120,000 120,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
MAL - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Glukosa UB - : 2 Lbr x 4,000 8,000
Urobilinogen - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Bilirubin - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Golda - : Lbr x 2,500 -
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 99,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 435,500

Terbilang : Empat ratus tiga puluh lima ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 07 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

 UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 13
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 15
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 3 Lbr x 2,000 6,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 6,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : 3 Lbr x 12,000 36,000
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 108,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 5 Lbr x 8,500 42,500
Suntik KB - : 2 Lbr x 15,000 30,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 72,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 44 Lbr x 3,000 132,000 132,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 5 Lbr x 2,000 10,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 2 Lbr x 2,000 4,000
TROMBO - : 2 Lbr x 3,000 6,000
LEUCO - : 2 Lbr x 2,000 4,000
MAL - : 3 Lbr x 5,500 16,500
Glukosa UB - : 3 Lbr x 4,000 12,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 156,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 474,500

Terbilang : Dua ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 15 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 14
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 16
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 5 Lbr x 2,000 10,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 4 Lbr x 12,000 48,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 48,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 2 Lbr x 8,500 17,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 17,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 41 Lbr x 3,000 123,000 123,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 5 Lbr x 2,000 10,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 4 Lbr x 2,000 8,000
TROMBO - : 3 Lbr x 3,000 9,000
LEUCO - : 4 Lbr x 2,000 8,000
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Sputum - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Gds - : 3 Lbr x 11,000 33,000
Asam urat - : 4 Lbr x 9,500 38,000
Cholesterol - : 4 Lbr x 23,500 94,000 262,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 460,500

Terbilang : Empat ratus enam puluh ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 16 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 15
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 17
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 7 Lbr x 2,000 14,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 14,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 3 Lbr x 12,000 36,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 36,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 2 Lbr x 15,000 30,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 38,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : 1 Lbr x 50,000 50,000
P3K - : Lbr x 2,300 - 50,000
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 47 Lbr x 3,000 141,000 141,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : Lbr x 5,500 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 48,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 328,000

Terbilang : Tiga ratus dua puluh delapan ribu rupiah

Petugas Pontianak, 17 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 16
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 18
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 2 Lbr x 2,000 4,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 4,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 3 Lbr x 7,000 21,000 76,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 53,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 29 Lbr x 3,000 87,000 87,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Sputum - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 33,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 254,500

Terbilang : Dua ratus lima puluh empat ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 18 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 17
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 19
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 3 Lbr x 2,000 6,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 6,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 9,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 53,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : 1 Lbr x 20,000 20,000
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - 20,000
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 25 Lbr x 3,000 75,000 75,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
PPT - : Lbr x 12,000 -
Glukosa UB - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Urobilinogen - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Bilirubin - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 2 Lbr x 9,500 19,000
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 104,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 268,000

Terbilang : Dua ratus empat puluh delapan ribu rupiah

Petugas Pontianak, 19 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 18
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 20
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 1 Lbr x 2,000 2,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 2,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - -
IV KARCIS KIA
Konsul - : 2 Lbr x 8,500 17,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 17,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 23 Lbr x 3,000 69,000 69,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
PPT - : Lbr x 12,000 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cholesterol - : 4 Lbr x 23,500 94,000 178,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 266,500

Terbilang : Dua ratus enam puluh enam ribu rupiah

Petugas Pontianak, 20 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

 NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 19
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 22
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 1 Lbr x 2,000 2,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 2,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Scalling - : 2 Lbr x 5,000 10,000
Konsul - : 2 Lbr x 7,000 14,000 48,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 6 Lbr x 8,500 51,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : 1 Lbr x 19,000 19,000
Iva - : Lbr x 35,500 - 70,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 42 Lbr x 3,000 126,000 126,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 4 Lbr x 2,000 8,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 2 Lbr x 2,000 4,000
TROMBO - : 2 Lbr x 3,000 6,000
LEUCO - : 2 Lbr x 2,000 4,000
Mal - : 2 Lbr x 5,500 11,000
Glukosa UB - : 2 Lbr x 4,000 8,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 2 Lbr x 2,500 5,000
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 170,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 416,500

Terbilang : Empat ratus sembilan belas ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 22 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
 Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari
NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 DAFTAR TAGIHAN RAWAT JALAN KARTU SEHAT DALAM

Provinsi : Kalimantan Barat Bulan : April

Kota : Pontianak UPTD/UPK : UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur

Kepada Yth .
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
Di -
Tempat

Bersama ini kami ajukan klaim pelayanan kesehatan umum rawat jalan peserta Kartu Sehat
ALAN KARTU SEHAT DALAM DAN LUAR GEDUNG

Tahun 2013
Kecamatan Pontianak Timur
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR NOMOR
KOTA PONTIANAK TAHUN : 2014 BLN : 02 TGL : 03
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD 1397 - 1400 : 4 Lbr x 2,000 8,000
- : Lbr x -
Catin - : Lbr x 10,000 - 8,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 2 Lbr x 9,500 19,000
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Tambal - : Lbr x 55,500 - 43,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
CABUT IUD - : Lbr x 85,000 -
IMS - : Lbr x 32,000 -
Psg IUD - : Lbr x 100,000 - -
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ 1420 - 1445 : 26 Lbr x 3,000 78,000
- : Lbr x 3,000 - 78,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB 792 - : 6 Lbr x 2,000 12,000
WIDAL 786 - 787 : 8 Lbr x 23,000 184,000
HT 789 - : 5 Lbr x 2,000 10,000
TROMBO 790 - : 5 Lbr x 3,000 15,000
LEUCO 791 - : 5 Lbr x 2,000 10,000
MAL - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Urin - : Lbr x 4,000 -
IMS - : 1 Lbr x 4,000 4,000
PP test - : 1 Lbr x 12,000 12,000
gol. Dar - : 3 Lbr x 2,500 7,500 260,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 389,000

Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Petugas Pontianak,
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Husniar Afriani Amd, AK Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870908 201001 2 001 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
PONTIANAK TIMUR NOMOR 21
KOTA PONTIANAK TAHUN : 2014 BLN : 01 TGL : 27
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : Lbr x 2,000 -
- : Lbr x -
Catin - : Lbr x 10,000 - -
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Tambal - : Lbr x 55,500 - -
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
IUD - : Lbr x 5,000 -
IMS - : Lbr x 32,000 -
Tindik - : Lbr x 20,000 - -
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 17 Lbr x 3,000 51,000
- : Lbr x 3,000 - 51,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB 740 - 741 : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL 742 - 743 : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - 744 : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - 745 : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - 746 : 1 Lbr x 2,000 2,000
MAL 747 - 748 : 2 Lbr x 5,500 11,000
Urin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
PP test - : Lbr x 12,000 -
gol. Dar - : Lbr x 2,500 - 68,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 119,000

Terbilang : Seratus Sembilan Belas Ribu Rupiah

Petugas Pontianak,
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Husniar Afriani Amd, AK Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870908 201001 2 001 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 28
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 02
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 4 Lbr x 2,000 8,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 8,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Tambal - : Lbr x 55,500 -
Konsul - : 2 Lbr x 7,000 14,000 47,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 8,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 32 Lbr x 3,000 96,000 96,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : Lbr x 2,000 -
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
MAL - : Lbr x 5,500 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Feses - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 101,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 261,500

Terbilang : Dua ratus enam puluh satu ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 02 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 29
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 03
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : Lbr x 2,000 -
Catin - : 1 Lbr x 10,000 10,000 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Konsul - : Lbr x 7,000 -
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500 79,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : 1 Lbr x 19,000 19,000
Iva - : Lbr x 35,500 - 19,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 19 Lbr x 3,000 57,000 57,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
MAL - : Lbr x 5,500 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Gds - : Lbr x 11,000 -
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 36,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 202,000

Terbilang : Dua ratus dua ribu rupiah

Petugas Pontianak, 03 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 30
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 04
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 7 Lbr x 2,000 14,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 14,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 1 Lbr x 12,000 12,000
Scalling - : 1 Lbr x 5,000 5,000
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 24,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : Lbr x 8,500 -
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 45,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 23 Lbr x 3,000 69,000 69,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : Lbr x 11,000 -
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 4,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 156,500

Terbilang : Seratus lima puluh enam ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 04 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 32
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 05 TGL : 07
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 5 Lbr x 2,000 10,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Scalling - : 5 Lbr x 5,000 25,000
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 140,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 6 Lbr x 8,500 51,000
Suntik KB - : 1 Lbr x 15,000 15,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 66,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 40 Lbr x 3,000 120,000 120,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
MAL - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Glukosa UB - : 2 Lbr x 4,000 8,000
Urobilinogen - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Bilirubin - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Golda - : Lbr x 2,500 -
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 99,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 435,500

Terbilang : Empat ratus tiga puluh lima ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 07 - 05 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 13
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 15
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 3 Lbr x 2,000 6,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 6,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : 3 Lbr x 12,000 36,000
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 1 Lbr x 7,000 7,000 108,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 5 Lbr x 8,500 42,500
Suntik KB - : 2 Lbr x 15,000 30,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 72,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindik - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 44 Lbr x 3,000 132,000 132,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 5 Lbr x 2,000 10,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 2 Lbr x 2,000 4,000
TROMBO - : 2 Lbr x 3,000 6,000
LEUCO - : 2 Lbr x 2,000 4,000
MAL - : 3 Lbr x 5,500 16,500
Glukosa UB - : 3 Lbr x 4,000 12,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 156,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 474,500

Terbilang : Dua ratus tujuh puluh empat ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 15 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 14
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 16
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 5 Lbr x 2,000 10,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 10,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 4 Lbr x 12,000 48,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 48,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 2 Lbr x 8,500 17,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 17,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 41 Lbr x 3,000 123,000 123,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 5 Lbr x 2,000 10,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 4 Lbr x 2,000 8,000
TROMBO - : 3 Lbr x 3,000 9,000
LEUCO - : 4 Lbr x 2,000 8,000
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Sputum - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Gds - : 3 Lbr x 11,000 33,000
Asam urat - : 4 Lbr x 9,500 38,000
Cholesterol - : 4 Lbr x 23,500 94,000 262,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 460,500

Terbilang : Empat ratus enam puluh ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 16 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 15
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 17
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 7 Lbr x 2,000 14,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 14,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 3 Lbr x 12,000 36,000
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 36,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 2 Lbr x 15,000 30,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 38,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : 1 Lbr x 50,000 50,000
P3K - : Lbr x 2,300 - 50,000
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 47 Lbr x 3,000 141,000 141,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : Lbr x 5,500 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 1 Lbr x 23,500 23,500 48,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 328,000

Terbilang : Tiga ratus dua puluh delapan ribu rupiah

Petugas Pontianak, 17 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 16
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 18
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 2 Lbr x 2,000 4,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 4,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Tambal - : 1 Lbr x 55,500 55,500
Konsul - : 3 Lbr x 7,000 21,000 76,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 53,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 29 Lbr x 3,000 87,000 87,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 1 Lbr x 2,000 2,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
golda - : 1 Lbr x 2,500 2,500
Glukosa UB - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Malaria - : 1 Lbr x 5,500 5,500
Sputum - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Gds - : 1 Lbr x 11,000 11,000
Asam urat - : Lbr x 9,500 -
Cholesterol - : Lbr x 23,500 - 33,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 254,500

Terbilang : Dua ratus lima puluh empat ribu lima ratus rupiah
Petugas Pontianak, 18 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
 SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 17
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 19
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 3 Lbr x 2,000 6,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 6,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - 9,500
IV KARCIS KIA
Konsul - : 1 Lbr x 8,500 8,500
Suntik KB - : 3 Lbr x 15,000 45,000
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 53,500
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : 1 Lbr x 20,000 20,000
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - 20,000
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 25 Lbr x 3,000 75,000 75,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : Lbr x 23,000 -
HT - : Lbr x 2,000 -
TROMBO - : Lbr x 3,000 -
LEUCO - : Lbr x 2,000 -
PPT - : Lbr x 12,000 -
Glukosa UB - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Urobilinogen - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Bilirubin - : 1 Lbr x 4,000 4,000
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 2 Lbr x 9,500 19,000
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 104,000
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 268,000

Terbilang : Dua ratus empat puluh delapan ribu rupiah

Petugas Pontianak, 19 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur

Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari

 NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 18
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 20
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 1 Lbr x 2,000 2,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 2,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : Lbr x 12,000 -
Scalling - : Lbr x 5,000 -
Konsul - : Lbr x 7,000 - -
IV KARCIS KIA
Konsul - : 2 Lbr x 8,500 17,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : Lbr x 19,000 -
Iva - : Lbr x 35,500 - 17,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 23 Lbr x 3,000 69,000 69,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 2 Lbr x 2,000 4,000
WIDAL - : 1 Lbr x 23,000 23,000
HT - : 1 Lbr x 2,000 2,000
TROMBO - : 1 Lbr x 3,000 3,000
LEUCO - : 1 Lbr x 2,000 2,000
PPT - : Lbr x 12,000 -
Glukosa UB - : Lbr x 4,000 -
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Sputum - : Lbr x 8,500 -
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 3 Lbr x 9,500 28,500
Cholesterol - : 4 Lbr x 23,500 94,000 178,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 266,500

Terbilang : Dua ratus enam puluh enam ribu rupiah

Petugas Pontianak, 20 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
 Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari
NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004

SURAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GRATIS
PONTIANAK TIMUR NOMOR 19
KOT PONTIANAK TAHUN : 2013 BLN : 04 TGL : 22
NO. AYAT JENIS RINCIAN JUMLAH
I KARCIS RAWAT KUNJUNGAN (RK)
RK - : Lbr x 3,000
II KARCIS SURAT KETERANGAN DOKTER
SKD - : 1 Lbr x 2,000 2,000
Catin - : Lbr x 10,000 - 2,000
III KARCIS GIGI
Cabut - : Lbr x 9,500 -
Cabut - : 2 Lbr x 12,000 24,000
Scalling - : 2 Lbr x 5,000 10,000
Konsul - : 2 Lbr x 7,000 14,000 48,000
IV KARCIS KIA
Konsul - : 6 Lbr x 8,500 51,000
Suntik KB - : Lbr x 15,000 -
Pil KB - : 1 Lbr x 19,000 19,000
Iva - : Lbr x 35,500 - 70,000
V KARCIS POLI UMUM
Tindakan - : Lbr x 20,000 -
Tindakan - : Lbr x 50,000 -
P3K - : Lbr x 2,300 - -
VI KARCIS MATA
BW - : Lbr x 7,000 -
Visus - : Lbr x 6,500 - -
VII KARCIS DOKTER SPESIALIS
- : Lbr x
VIII KARCIS RAWAT JALAN
RJ - : 42 Lbr x 3,000 126,000 126,000
IX KARCIS LABORATORIUM
HB - : 4 Lbr x 2,000 8,000
WIDAL - : 2 Lbr x 23,000 46,000
HT - : 2 Lbr x 2,000 4,000
TROMBO - : 2 Lbr x 3,000 6,000
LEUCO - : 2 Lbr x 2,000 4,000
Mal - : 2 Lbr x 5,500 11,000
Glukosa UB - : 2 Lbr x 4,000 8,000
Urobilinogen - : Lbr x 4,000 -
Bilirubin - : Lbr x 4,000 -
Golda - : 2 Lbr x 2,500 5,000
Gds - : 2 Lbr x 11,000 22,000
Asam urat - : 1 Lbr x 9,500 9,500
Cholesterol - : 2 Lbr x 23,500 47,000 170,500
X KARCIS JASA MEDIK LAINNYA
Haji - : Lbr x 7,500 - -
- : Lbr x
JUMLAH SETORAN 100 % KE DINAS 416,500

Terbilang : Empat ratus sembilan belas ribu lima ratus rupiah

Petugas Pontianak, 22 - 04 - 2013
Pemungut Retribusi Kepala UPTD Puskesmas
Kecamatan Pontianak Timur
 Susilawati A. Md, Far Drg. A. Nunuk Utari
NIP. 19870524 200902 2 002 NIP. 19700611 199903 2 004
19
25
 7.5
37.5
12
23
37.5
117.5