Lampiran VI: Formulir DOPS

FORMULIR DIRECT OBSERVASIONAL OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan :

Rumah sakit :

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI

PERSIAPAN
1. Klien diberi informasi tentang prosedur yang akan
dilakukan
2. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan

3. Lingkungan yang nyaman dan bersih bagi klien

Pelaksanaan
1. Melakukan komunikasi efektif dengan klien

2. Memperhatikan privacy klien

3. Penggunaan alat

4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan SOP

5. Langkah tindakan dilakukan secara efisien

6. Memperhatiakan respon klien (kenyamanan dan

keamanan)
7. Merapikan kembali peralatan dan lingkungan klien

EVALUASI
1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Mendokumentasikan tindakan dengan benar

TOTAL NILAI (1-20)

Makassar,

Pembimbing

(........................................)