PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING

KEPATUHAN TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN LABOLATORIUM

Bulan :.......................................

Tanggal
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Ket
Pelaksanaan
1. Persiapan pasien
Prosedur pemeriksaan
2.
laboratorium yang dilakaun
Prosedur pengambilan
3.
spesimen
Prosedur penerimaan
4.
spesimen yang dilakukan
Prosedur pengolahan
5.
spesimen yang dilakukan
Prosedur pencatatan hasil
6.
pemeriksaan yang dilakukan
Prosedur pelaporan hasil
7.
pemeriksaan lab

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu, Penanggung jawab Klinis Laboratorium

drg. Fahmi Nurdin dr H. Desy andrianitha

NIP. 19690513 199903 1 002 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

PEMANTAUAN DAN MONITORING PENGGUNAAN APD DI LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU

Bulan :..........................................

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PRA ANALITIK
1 Persiapan pasien
2 Registrasi pasien
3 Inform consernt
Pengambilan sampel/
4
spesimen

B ANALITIK
Prosedur pengolahan
1 sampel/ spesimen yang
dilakukan sesuai SOP
Pemeriksaan sampel sesuai
2
SOP
3 Penyimpanan sampel SOP
4 Evaluasi hasil

C PASCA ANALITIK
1 Pencatatan hasil
 Pelaporan hasil sesuai
2
waktu yang di tentukan

NB: : Tanda sudah melaksanakan prosedur

X : Tanda tidak melaksanakan prosedur

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu, Penanggung jawab Layanan Klinis

drg. Fahmi Nurdin dr H. Desy andrianitha

NIP. 19690513 199903 1 002 NIP.