Ketapang, 10 Mei 2012

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Pemerintah Daerah Kab.Ketapang
Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di-
Ketapang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suhardi,S.Kep,Ners
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang 5 Agustus 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Gatot Subroto No.02 RT 15 RW 8
( Depan SMP Negeri 3 Ketapang)
Tahun Lulus : 2012 (Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah
Pontianak)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP),
sebagai bahan pertimbangan terlampir :
- Photo Copy SIP yang masih berlaku
- Surat keterangan kesehatan
- Surat pernyataan memiliki tempat Praktek
- Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
- Foto Copi Ijazah
- Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

SUHARDI,S.Kep,Ners
 NAMA-NAMA DOKTER

No Nama Dokter Tempat Tugas Nomor

1 dr.KAREL ZETH KHOJOJO RS .FATIMA 446/6443/Yankes -A 2010

2 drg.HENING SASANTI EVI SAFITRI Jl.Haryono MT 446/3671/Yankes-A 2013
3 dr.MUHAMMAD FAISAL RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/5518/Yankes-A
4 dr.THOMAS HADIPURNAMA,Sp.OG RS .FATIMA 446/5516/Yankes-A
5 dr.ANGELIA RACHMA PUTRI RS .FATIMA 446/5517/Yankes-A
6 dr.HENDRA SULAIMAN Klinik GFA Bethesda Serukam 446/5100/Yankes-A 2012
Simp.Hulu
7 dr.IDAM DIWYASTRA BP.Metro Seriam Kendawangan 446/1388/Yankes-A 2013
8 dr.VONNY JUNIA ASMAN RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/1469/Yankes-A 2012
9 dr.Yustinus Charles Ariestiyanto SpOG RS .FATIMA 446/2343/Yankes-A 2013
10 dr.Alwahyulhaq BP.HSL Manis Mata 446/1501/Yankes-A 2013
11 dr.Theresia RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/3697/Yankes-A 2013
12 dr.Agustinus Sugiarto SpOG Jl.S.Parman No.60 D Ketapang 446/3819/Yankes-A 2013
13 dr.Agustinus Sugiarto SpOG RS .FATIMA 446/3817/Yankes-A 2013
14 drg.Didi Murtiadi Sp Kg Jl.Haryono MT 446/2868/Yankes-A 2013
15 dr.Herman Basuki Jl.Gajah Mada Kalinilam Ktp 446/6126/Yankes-A 2013
16 dr.Solo Pangaribuan RS .FATIMA 446/3352/Yankes-A
17 dr.Ika Tria Yunika Pusk.Kuala Satong 446/0151/Yankes-A 2014
18 dr.Ika Tria Yunika Jl.Walter Monginsidi Kauman 446/0150/Yankes-A 2014
19 dr.Adista Umar RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/0153/Yankes-A 2014
20 dr.Albert Sudharsono RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/0152/Yankes-A 2014
21 dr.Budhi Hartoko,M.Sc,Sp.PD RS .FATIMA 446/0594/Yankes-A 2014
22 dr.Ria Yunita Rizaly RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/0376/Yankes-A 2014
23 dr.Stefany Yoanna RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/0375/Yankes-A 2014
24 dr.Hellen Agustina RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/0374/Yankes-A 2014
25 dr.Rusli Samuel Sugianto Pusk.Mulia Baru 446/2204/Yankes-A 2014
26 dr.Rusli Samuel Sugianto K.H.Mansur No.03 Ketapang 446/2205/Yankes-A 2014
27 dr.Lulu Anggiamurni, Sp.S RS .FATIMA 446/0870/Yankes-A 2014
28 dr.Ika Tria Yunika Pusk.Tuan-Tuan Ketapang 446/3051/Yankes-A 2014
29 dr.Eva Lydia Ingan R.M.Sp.P RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/3049/Yankes-A 2014
30 dr.Eva Lydia Ingan R.M.Sp.P Apotik Bumi Farma 446/3050/Yankes-A 2014
31 dr.Fauzi Abdul Rozaq,Sp.An RS .FATIMA 446/0871/Yankes-A 2014
32 dr.Helen Anastasia Manoe,Sp.M RS .FATIMA 446/3118/Yankes-A
33 dr.Meiriana RS .FATIMA 446/3119/Yankes-A
34 drg.Erika Lidia Barus,MSi RSUD. Agoesdjam Ketapang 446/3117/Yankes-A
35 dr.Christeven Tanamas Rumah Bersalin Desideria 446/4183/Yankes-A
 NAMA-NAMA BIDAN/TEMPAT PRAKTIK

No Nama Bidan Tempat Tugas Nomor

1 Sutiana Amoi Jl.Sisingamangaraja 446/5629/Yankes-A 2011

2 Lestari Triwanthy Sinaga Jl.H.Agus Salim Gg.Merak 446/5667/Yankes-A 2011
3 Ika Silawati ,AMd.Keb Jl.Rahadi Usman Kendawangan 446/5630/Yankes-A 2011
4 Yuliana Rikin Jl.GM.Saunan Mulia Baru 446/5652/Yankes-A 2011
5 Eka Mayasari Jl.Gatot Subroto 446/5653/Yankes-A 2011
6 Tohen Jl. Sultan Sahril 446/5671/Yankes-A 2011
7 Laimiatun Jl. Mulia Gg.Amelia Kel.Sampit 446/0254/Yankes-A 2011
8 Theresia Alin Petebang Dsn.Panduan Sim.Hulu 446/0256/Yankes-A 2011
9 Felisia Ervina Willani Putri Dusun Entinap Sei.Laur 446/0255/Yankes-A 2011
10 Siti Padilah Jl.Rahadi Usman Ds.Pelang 446/0252/Yankes-A 2011
11 Nurul Fitria Iskandar Jl.H.Agus Salim No 22 446/0253/Yankes-A 2011
12 Mukholifah Ds.Pebahan Riam Bunut Laur 446/0257/Yankes-A 2011
13 Fajar Anggara Wahyu D Ds.Wono asri Muntai Singkup 446/0258/Yankes-A 2011
14 Yudi Rusnawati Dsn.Gerai Kiri Simpang Dua 446/5664/Yankes-A 2011
15 Elisanet Erlin Balai Berkuak 446/5669/Yankes-A 2011
16 Isum Sakinah,AMd.Keb Jl.KS.Tubun Sampit 446/5668/Yankes-A 2011
17 Maria Risdagona Tahak Kec Simp.Hulu 446/5665/Yankes-A 2011
18 Marsia Milan Pusk.Sei.Laur 446/5677/Yankes-A 2011
19 Arum Komala Sari Jl.S.Parman Gg.Sukun 446/5663/Yankes-A 2011
20 Margavita Marlina Elin Dsn.Menyumbung 446/5666/Yankes-A 2011
21 Norhasiah Jl.Rahadi Usman Dsn.Suka Mulia 446/5628/Yankes-A 2011
22 Margaretha.AMd.Keb. Desa Serengkah Tumbang Titi 446/1502/Yankes-A 2013
23 A i d a , AMd.Keb. Perumahan Pal Dua Asri No 25 446/5598/Yankes-A 2013
24 Ida Wiarti,AMd.Keb BTN.Gerbang Permata Blok E 446/5597/Yankes-A 2013
25 Terry Andriyani AMd.Keb Komp.Palem Vista Kalinilam 446/0165/Yankes-A 2014
26 Fenny Oktaviani AMd.Keb Jl. Sisingamangaraja 446/0164/Yankes-A 2014
27 Asmik AMd.Keb Jl. Sisingamangaraja 446/0163/Yankes-A 2014
28 Sri Mulyani AMd.Keb Jl.Natakusuma Mulia Kerta 446/0162/Yankes-A 2014
29 Salbiah AMd.Keb Desa Sukamulya Kec.Singkup 446/0161/Yankes-A 2014
30 Erni Las Marito,AMd.Keb Jl. Sisingamangaraja 446/0160/Yankes-A 2014
31 Selviana,AMd.Keb Jl.Arif Rahman Hakim 446/0159/Yankes-A 2014
32 Binti Ernawati,AMd.Keb Jl.Arif Rahman Hakim 446/0158/Yankes-A 2014
33 Margareta Diana,AMd.Keb Jl.Py.Kumang Gg.Ujang Nawi Ktp 446/0157/Yankes-A 2014
34 Fransiska Winarti,AMd.Keb Jl.Sisingamangaraja 446/0156/Yankes-A 2014
35 Emmy Ramadhani,AMd.Keb Jl.Sisingamangaraja 446/0155/Yankes-A 2014
36 Ajeng Riyanti,AMd.Keb Jl.Perkutut Ds.Ratu Elok M.Mata 446/0420/Yankes-A 2014
37 Ratana Sari,AMd.Keb Jl.Kelapa Ds.Ratu Elok M.Mata 446/0421/Yankes-A 2014
38 Rosidah,AMd.Keb Desa Kendawangan Kiri 446/0422/Yankes-A 2014
39 Dewi Kartika Sari,AMd.Keb Desa Siantau Raya Nanga Tayap 446/0425/Yankes-A 2014
40 Romlah,AMd.Keb Jl.S.Parman Gg.Tomat 446/0424/Yankes-A 2014
41 Tri Ningsih,AMd.Keb Jl.Brig.Katamso Kel.Sukaharja 446/0423/Yankes-A 2014
42 Rahmawati,AMd.Keb Desa Pebihingan Kec.Pemahan 446/0942/Yankes-A 2014
43 Minarni,AMd.Keb Desa Pebihingan Kec.Pemahan 446/0943/Yankes-A 2014
44 Novi Harpiani,AMd.Keb Ds. Mekar Utama Kendawangan 446/0944/Yankes-A 2014
45 Rima Arista Dwi Asti,AMd.Keb Desa Pebihingan Kec.Pemahan 446/0947/Yankes-A 2014
46 Miftahul Jannah,AMd.Keb Desa Pebihingan Kec.Pemahan 446/0940/Yankes-A 2014
47 Gita Apriyanti,AMd.Keb Desa Pebihingan Kec.Pemahan 446/0941/Yankes-A 2014
48 Almiati,AMd.Keb Ds.Randau Jungkal Kec.Sandai 446/0949/Yankes-A 2014
49 Ricka Septiani,AMd.Keb Ds.Sandai Kec.Sandai 446/0948/Yankes-A 2014
50 Maria Hilda Gardis,AMd.Keb Ds.Suka Mulia Kec.Singkup 446/0946/Yankes-A 2014
51 Herlina Nainggolan,AMd.Keb Ds.Kualan Hilir Kec.Simp.Hulu 446/0945/Yankes-A 2014
52 Alkanaah,AMd.Keb Dusun Indra Laya Desa Sandai 446/0952/Yankes-A 2014
53 Dessy Arisandi,AMd.Keb Ds.Sandai Kec.Sandai 446/0951/Yankes-A 2014
54 Nendi Sasmita,AMd.Keb Desa Muara Jekak Kec.Sandai 446/0950/Yankes-A 2014
55 Purwaningsih,AMd.Keb Ds.Sandai Kiri Kec.Sandai 446/0955/Yankes-A 2014
56 Kurniasih,AMd.Keb Dusun Penggelaman Ds.Sandai 446/0954/Yankes-A 2014
57 Endang Hartini,AMd.Keb Desa Penjawaan Kec.Sandai 446/0953/Yankes-A 2014
58 Elisabet Yuningsih,AMd.Keb Dusun Indra Laya Desa Sandai 446/0958/Yankes-A 2014
59 Maria Goretti Cici Haryanti, AMd.Keb Desa Randau Limat Kec.Laur 446/0957/Yankes-A 2014
60 Irma Kurnia Sarii,AMd,Keb Desa Muara Jekak Kec.Sandai 446/0956/Yankes-A 2014
61 Sarmita Tabin,AMd.Keb Klinik PT.Kencana Graha Permai 446/0566/Yankes-A 2014
62 Tati Budianingrum ,AMd.Keb Klinik PT.Kencana Graha Permai 446/1568Yankes-A 2014
63 Hatati Muhamad,AMd.Keb Klinik PT.Kencana Graha Permai 446/1567/Yankes-A 2014
64 Juliawati,AMd.Keb Jl.Kol.Sugiono Gg.Gelatik Ktp 446/2069/Yankes-A 2014
65 Erlyn Oktianti,AMd.Keb Jl.Pematang Kuini Mulia Kerta 446/2070/Yankes-A 2014
66 Lissa Haria Indah,AMd.Keb Jl.Pulau Seribu Kel.Kauman 446/2071/Yankes-A 2014
67 Su68hartati,AMd.Keb Jl.Rahadi Ismail Desa Padang 446/2072/Yankes-A 2014
68 Nunu69ng Rita Yuana,AMd.Keb Jl.Gatot Subroto Payak Kumang 446/2073/Yankes-A 2014
69 Weny D70aniyarti,AMd.Keb Jl.Arif Rahman Hakim Kel.Tuan2 446/2074/Yankes-A 2014
70 Iryanti Has71tuti,AMd.Keb Jl.P.Kusumajaya Desa Negeri Baru 446/2075Yankes-A 2014
71 Ellina ,AMd.K72eb Jl.Wortel Monginsidi Kel.Kauman 446/2076/Yankes-A 2014
72 Febriana,AMd.K73eb Desa Mekar Sari Kec.Benua Kyg. 446/2078/Yankes-A 2014
73 Melida Kencanawa74ti,AMd.Keb Jl.Arif Rahman Hakim Kel.Tuan2 446/2079/Yankes-A 2014
74 Tri Erawati,AMd.Keb75 Desa Mekar Sari Kec.Benua Kyg 446/2080/Yankes-A 2014
75 Neni Zuriyati,AMd.Keb76 Jl.RE.Martadinata Desa Kinjil 446/2081/Yankes-A 2014
76 Dwi Kurniasari,AMd.Keb78 Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3054/Yankes-A 2014
77 Dwi Raswati,AMd.Keb Desa Siantau Raya Nanga Tayap 446/3055/Yankes-A 2014
78 Nepita,AMd.Keb Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3056/Yankes-A 2014
79 Suyami Magdalena,AMd.Keb Desaa Nanga Tayap Kab.Ktp 446/3057/Yankes-A 2014
80 Desi Riya Santi,AMd.Keb Desa Lembah Hijau Nanga Tayap 446/3058/Yankes-A 2014
81 Linasaron Purba,AMd.Keb Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3059/Yankes-A 2014
82 Rupina ,AMd.Keb Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3060/Yankes-A 2014
83 Kicky Rimarfika Andriani,AMd.Keb Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3061/Yankes-A 2014
84 Eka Setiawati,AMd.Keb Perum Din.Pusk.Nanga Tayap 446/3062/Yankes-A 2014
85 Eka Ernawati,AMd.Keb Perum Din.Pusk.Nanga Tayap 446/3063/Yankes-A 2014
86 Suyanti,AMd.Keb Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3070/Yankes-A 2014
87 Ririn Endang Sutrianingsih,AMd.Keb Desa Nanga Tayap Kab.Ketapang 446/3069/Yankes-A 2014
88 Jenny Togatorop,AMd.Keb Desa Sandai Kec.Sandai 446/3068/Yankes-A 2014
89 Susana Sri Hendrawati,AMd.Keb Desa Randau Kec.Sandai 446/3067/Yankes-A 2014
90 Setiorini,AMd.Keb Desa Beringin Jaya Kec.SeiMelayu 446/3066/Yankes-A 2014
91 Siti Desti Annisa,AMd.Keb Desa Kendawangan Kiri 446/3065/Yankes-A 2014
92 Nurizatil Hasanah,AMd.Keb Jl.Rahadi Oesman Desa Pelang 446/3064/Yankes-A 2014
446/0956/Yankes-A 2014
446/0566/Yankes-A 2014
446/1568Yankes-A 2014
446/1567/Yankes-A 2014
446/2069/Yankes-A 2014
446/2070/Yankes-A 2014
446/2071/Yankes-A 2014