Kepada Yth,
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu saya
sampaikan terimakasih.
Cirebon,
Hormat saya
Tembusan :