Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan (SIB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Siti Aisyah, Am.Keb.
Teampat/Tanggal Lahir : Cirebon, 24 Juni 1969
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Temapt Kerja : UPT Puskesmas Nanggela
Alamat Rumah : Desa Nanggela RT/RW. 01/01 Kec.Greged
Kab.Cirebon
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan (SIB).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya la,pirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah Bidan
2. Foto copy Transkip nilai akademik
3. Foto copy surat Lapal Sumpah Bidan
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 buah
6. Foto copy KTP
7. Foto copy Surat Tugas terakhir
8. Tanda bukti pelunasan iuran wajib dan lain-lain.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima
kasih.

Cirebon, 02 Desember 2009

Yang memohon

Siti Aisyah, Am.Keb.

NIP. 19690624 199003 2 002