dan kewajiban pekerjaan rumah.

Mungkin perlu memerlukan perubahan pada teteruan dan bentuk

rumah, pemindahan pusat rehabilitasi.

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN.

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan atau paralisis otot pernapasan

Tujuan/kriteria hasil :

Mendemonstrasikan ventilasi adekuat dengan tidak ada tanda distress pernapasan, dan pola napas
efektif

Intervensi

Mandiri

a. Pantau frekuensi, kedalaman daln kesimetrisan pernapasan. Catat peningkatan kerja napas dan
observasi warna kulit dan membran mukosa.

R/ : peningkatan distres pernapasan menandakan adanya kelelahan pada otot pernapasan dan/atau
paralisis yang mungkin memerlukan sokongan dari ventilasi mekanik

b. Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya penurunan respon

R/ : penurunan sensasi sering kali (walau tidak selalu ) mengarah pada kelemahan motorik

c. Catat adanya kelelahan pernapasan selama berbicara kalau pasien masih dapat berbicara.

R/ : merupakan inikator yang baik terhadap gangguan fungsi pernapasan/menurunnya kapasitas

paru

d. Auskultasi bunyi napas, cata tidak adanya bunyi atau suara tambahan seperti ronchi

R/ : peningkatan resistensi jalan napas dan atau akumulasi sekret akan megganggu proses difusi
gas dan akan mengarah pada komplikasi pernapasan (seperti pneumonia)

e. Tinggikan kepala tempat tidur atau letakan pasien pada posisi duduk bersandar

R/ : meningkatkan ekspansi paru dan usaha batuk, menurunkan kerja pernapasan dan membatasi
terjadinya resiko aspirasi sekret
Kolaborasi

f. Lakukan pemantaan terhadap analisa gas darah, oksimetri nadi secara teratur

R/ : menentukan keefektifan dari ventilasi sekarang dan kebutuhan untuk/keefektifan dari

intervensi

g. Lakukan tinjau ulang terhadap foto rontgen

R/ : adanya perubahan merupakan indikasi dari kongesti paru dan atau atelektasis

h. Berikan obat ata bantu dengan tindakan pembersihan pernapasan, seperti latihan pernapasan,
perkusi dada, fibrasi, dan drainase postural

R/ : memperbaiki ventilasi dan menurunkan atelektasis dengan memobilisai sekret dan

meningkatkan ekspansi alveoili paru.

2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi dan transmisi

Tujuan/kriteria hasil :

Mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori, mempertahankan mental atau orentasi

umumdan mengidentifikasi intervensi meminimalkan kerusakan/ komlikasi sensori.

Intervensi

Mandiri

a. pantau status neurologis secara periodik seperti kemampuan berespon terhadap perintah yang
sederhana dan berspon terhadap stimulasi nyeri

R/ : perkembangan dan munculnya kembali tanda dan gejala mungkin sangat bervariasi.
Perkembangan tersebut seringcukup cepat dan mungkin memuncak dalam beberapa
hari/minggu.proses penyembuhan di mulai 2-4 minggu setelah proses perkembangan penyakit dan
berakhir dan kebanyakan secara perlahan.

b. berikan lingkungan yang aman( penghalang tempat tidur proteksi terhadap trauma termal)

R/ : kehilangan sensasi dan kontrol motorik menjadikan pasien perhatian utama dari pemberi
asuhan yang harus mempertahankan lingkungan terapeutik dan mencegah trauma.

c. berikan kesempatan untuk istrahat pada daerah yang tidak mengalami gangguan dan berikan
aktivitas lain yang sesuai pada batas kemampuan pasien.
R/ : menurunkan stimulus berlebihan dan dapat meningkatkan kecemasan besar dan
meminimalkan kemampuan koping

d. orientasikan kembali pasien pada lingkungan sesuai kebutuhan

R/ : membantu menurunkan kecemasan dan terutama sangat bermanfaat jika terjadi gangguan
penglihatan.

e. berikan stimulasi sensori yang sesuai, meliputi suara musik yang lembut, televisi( berita atau
pertunjukan )

R/ : pasien (biasanya sadar ) merasa terisolasi total karena terjadi paralisis dan selama fase
penyembuhan

f. sarankan orang terdekat untuk berbicara dan memberikan sentuhan pada pasien dan untuk
memelihara keterikatan dengan apa yang terjadi pada keluarga

R/ : membantu orang terdekat, merasakan mask di dalam hidup pasien ( menurunkan perasaan
tidak berdaya/ tidak ada harapan) dan menurunkan kecemasan pasien mengenai keluarga selama
perpisahan tersebut

kolaborasi

g. rujuk keberbagai sumber untuk membantu terapi wicara

R/ : meningkatkan proses penyembuhan/meminimalkan gejala sisa penurunan neurologis

i. bantu melakukan plasmaferesis sesuai kebutuhan

R/ : penanganan ini membuang imunoglobulin, komplemen, vibrinogen dan protein fase akut yang
menimbulkan serangan penyakit dan depresi pernapasan pada pasien

j. berikan obat sesuai kebutuhan, seperti : gammma globin dosis tinggi melalui intra vena.

R/ : hal ini dapat meningkatkan respon antibodi dalam keadaan penyakit yang berat

3. perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan disfungsi sistem saraf autonomik yang
menyebabkan penumpukan vaskuler dengan penurunan aliran balik vena

Tujuan/kriteria hasil :

mempertahankan perfusi dengan tanda vital stabil, distritmia jantung terkontrol atau tidak ada.

Intervensi
Mandiri

a. ukur tekanan darah, catat adanya fluktuasi.

R/ : perubahan pada tekanan darah ( hipertensi berat/hipotensi) teerjadi sebagai akibat

kehilangan alur dasri saraf simpati untuk mempertahankan tonus vaskuler perifer.

b.pantau frekuensi jantung dan iramanya

R/ : sinus takikardi/bradikardi dapat berkembang sebagai akibat dari gangguan saraf

otonom simpatis autonom atau tidak ada hambatasn terhadap refleks yang
menyebabkab henti jantung.

c. pantau suhu tubuh.

R/; perubahan pola tonus vasomotor menimbulkan kesulitan pada regulasi suhu
( seperti ketidakmampuan berkeringat).

d. ubah posisi pasien secara teratur

R/ perubahan sirkulasi/pengumpulan vaskuler yang meningkatkan resiko iskemia

Kolaborasi

e. berikan pengobatan :

- cairan IV dengan hati-hati sesuai indikasi

R/ mungkin di perlukan untuk mengoreksi/mencegah hipovolemia/hipertensi,tetapi

harus di gunakan secara berhati-hati karena pasien dengan gangguan tonus vaskuler
mungkin sensitif pada adanya peningkatan kecil dalam volume sirkulasi.

- beri obat seperti antihipertensi dengan kerja pendek

R/: kadang-kadang di gunakan untuk menghilangkan hipertensi yang menetap atau

gangguan mediasi outo

- heparing

R/: di gunakan untuk menurunkan resiko tromboflebilitis.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Tujuan/kriteria hasil :

Mempertahankan fungsi tubuh dengan tidak ada komplikasi ( kontraktur, dekubitus)

Intervensi

Mandiri

a. kaji kekuatan motorik/kemampuan secara fungsional dengan menggunakan skala 0-

5

R/ : menentukan perkembangan/ munculnya kembali tanda yang menghambat

tercapainya tujuan/harapan pasien

b. berikan posisi pasien yang menimbulkan rasa nyaman

R/ : menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi, menurunkan resiko terjadinya

iskemia/ kerusakan pada kulit.

c. sokong eksremitas dan persendian dengan bantal

R/ : mempertahankan eksremitas dalam posisi fisilogis, mencegah kontraktur dan

kehilangan fungsi sendi

d. lakukan latihan rentang gerak pasif

R/ : menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tonus otot dan meningkatkan mobilisasi

sendi.

Kolaborasi

e. konfirmasikan dengan/ rujuk ke bagian terapi fisik/ terapi okupasi

5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler yang mempenagaruhi reflek menelan dan fungsi GI

Tujuan/kriteria hasil :

Mendomensterasikan berat badan stabil, normalisasi nilai- nilai laboratorium dan

tidak tanda malnutrisi

Intervensi

Mandiri

a. kaji kemampuan untuk mengunyah, menelan, batuk pada keadaan teratur

R/ : kelemahan otot dan refleks yang hiperaktif/ hipoaktif dapat mengindikasikan
kebutuhan akan metode makan alternatif, seperti melalui selang NG dan sebagainya

b. auskultasi bising usus, e4valuasi adanya distensi abdomen

R/ : perubahan fungsi lambung sering terjadi sebagai akibat dari paralisis/imobilisasi

c. catat masukan kalori setiap hari

R/ : mengidentifikasi kekurangan makanan dan keutuhannya

d. catat makanan yang di sukai/ tidak disukai oleh pasien dan termasuk dalam pilihan
diet yang di kehendakinya. Berikan makanan setengah padat/cair

R/ :meningkatkan rasa kontrol dan mungkin juga dapat meningkatkan usaha untuk
makan. Makanan lunak/ setengah padat mkmenurunkan resiko terjadinya aspirasi

e. anjurkan untuk makan sendiri jika memunkinkan

R/ : derajat hilangnya kontrol motorik mempengaruhi kemampuan untuk makan

sendiri

f. timbang berat badan setiap hari

R/ : mengkaji keefektifan aturan diet

Kolaborasi

g. berikan diet tinggi kalori atau protein nabati

R/ : makanan suplementasi dapat meningkatkan pemasukan nutrisi.

f. pasang /pertahankan selang NG.

R/ dapat di berikan jika pasien tidak mampu untuk menelan( jika refleks menelan
mengalami gangguan untuk pemasukan makanan, kalori , elektrolit dan mineral.

6. ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Tujuan/kriteria hasil :

Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat di atasi

Intervensi

Mandiri

a. tempatkan pasien dekat ruang perawat, periksa pasien secara teratur.

R/ : memberikan keyakianan bahwa bantuan segera dapat di lakukan jika pasien

secara tiba-tiba menjadi tidak memiliki kemampuan.

b. berikan perawatan primer/ hubunagan perwat yang konsisten

R/ : meningkatkan saling percaya pasien dan membantu untuk menurunkan

kecemasan

c. berikan bentuk komunikasi alternatef jika di perlukan

R/ : menurunkan perasaan tidak berdaya dan perasaan terisolasi

d. Diskusikan adanya perubahan citra diri, ketakutan akan kehilangan kemampuan
yang menetap, kehilanagn fungsi, kematian, masalah mengenai kebutuhan
penyebuhan /perbaikan

Kolaborasi

e. berikan penjelasan singkat mengenai perawatan, rencana perawatan dengan pasien

termasuk orang terdekat

R./ : pemahaman yang baik dapat meningkatkan kerjasama pasien dalam kebutuhan
akan melakkan aktivitas dan perlibatan pasien dan juga orang terdekat dalam
perencenaan asuhan akan dapat mempertahankan beberapa perasaan kontrol terhadap
didri atas kehidupannya yang selanjutnya akan meningkatkan harga diri.

7. nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler (parestesia, disestesia)

Tujuan/kriteria hasil :

Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol

Intervensi

Mandiri

a. evaluasi derajat nyeri/rasa tidak nyaman denagan menggunakan skala 0-10

R/ : meenganjurkan pasien untuk melakolisasi/ mengetahui kuantitas nyeri yang

menunjukan adanya perubahan
b. anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaan mengenai nyeri yang di rasakan

R/ : menurunkan perasaan terisolasi, marah dan cemas yang dapat meningkatkan nyeri
tersebut

c. lakukan perubahan posisi secara teratur

R/ : membantu menghilangkan kelelahan dan ketegangan otot

d. berikan latihan rentang gerak secara pasif

R/ : menurunkan kekuan pada sendi

e. anjurkan untuk menggunakan tehnik relaksasi, seperti visualisasi( menonton),

latiahan relaksasi yang berkembang dan bimbingan imajinasi

f. R/ : memfokskan kemali secara langsung dari perhatian/ persepsi dan meningkatkan

koping yang dapat membantu menghilangkan rasa nyeri.

Kolaborasi

g. berikan obat analgetik sesuai kebutuhan. Hindari penggunaan narkotik

R/ : untuk menghilangkan rasa nyeri ketika metode lain yang telah di coba tidak
memberikan hasil yang memuaskan. Narkotik( kecuali kodein yang memiliki efek
yang lebih keci) harus di hindari jika masih mungkin karena obat-obat tersebut dapat
menekan pernapasan dan mempunyai efek samping terhadap saluran pencernaan

8. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, keterbatasan kognitif

Tujuan/kriteria hasil :

Pasien tidak bertanya-tanya tentang penyakitnya

Intervensi

Mandiri

a. tentukan pengetahuan pasien dan kemampuan untuk berperan serta dalam proses
rehabilitasi

R/ : mempengaruhi pilihan terhadp intervensi yang akan di lakukan

b. tinjau kemmali pengetahuan pasien tentang penyakit dan prognosisnya

R/ : pengetahuan dasar merupakan suatu hal yang penting untuk membuat pilihan
informasi dan berpatisipasi dalam upya rehabilitasi

c. anjurka untuk mengungkapkan apa yang di alami, bersosialisasi dan meningkatkan

kemandiriannya

R/ : meningkatkan kembali pada perasaan normal dan perkembangan hidupnya pada

situasi yang ada

d. identifikasi tindakan yang aman untuk menemukan defeswit sensori-motorik secara

individual

R/ : menurunkan resiko terjadinya trauma/ menurukan resiko komplikasi yang

sebenarnya masih dapat di cegah
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marlynn E. 2000. RencanaAsuhan Keperawatan, Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC: Jakarta

Smeltzer, suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth. Vol.3 Edisi 8. EGC :Jakarta