LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKGM

KOTA BANDUNG
445/1704 -
NOMOR :
RSKGM/2017
TANGGAL : 27 MARET 2017

KEBIJAKAN TRANSFER PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

A. Perlu atau tidaknya dilakukan transfer pasien dapat dilihat

berdasarkan tingkat/derajat kebutuhan perawatan pasien kritis
(keputusan harus dibuat oleh DPJP), yaitu:
1. Derajat 0
Derajat 0 jika pasien dapat terpenuhi kebutuhannya dengan
ruang rawat biasa di unit rumah sakit yang dituju, biasanya
tidak perlu didampingi oleh dokter.
2. Derajat 1
Derajat 1 jika pasien dengan resiko perburukan kondisi atau
pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di ICU yang
sudah mengalami perbaikan keadaan umum, dimana
membutuhkan ruangan perawatan biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulans, dan atau dokter
(selama transfer).
3. Derajat 2
Derajat 2 jika pasien yang membutuhkan observasi/intervensi
lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ
atau perawatan paska operasi dan pasien yang sebelumnya di
rawat di ICU, harus didampingi oleh petugas yang kompeten,
terlatih dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat
anggota blue team).
4. Derajat 3
 Derajat 3 jika pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan
lanjut (Advanced Respiratory Support) atau bantuan pernafasan
dasar (Basic Respiratory Support) dengan dukungan/bantuan
pada minimal 2 (dua) sistem organ, termasuk pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi organ; harus
didampingin oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat ICU/anggota blue
team).

B. Transfer Antar Unit dalam Rumah Sakit / Intra Rumah Sakit

Sebelum memindahkan pasien ke unit yang dituju didalam rumah
sakit, harus dipastikan terlebih dahulu bahwa pasien dalam kondisi
stabil, melakukan serah terima dengan unit yang dituju dan unit
tersebut sudah siap untuk menerima pasien. Transfer pasien antar
unit didalam rumah sakit terdiri dari transfer dari IGD ke rawat jalan
dan sebaliknya.

C. Transfer Antar Rumah Sakit / Inter Rumah Sakit

1. Sebelum proses transfer dimulai, berikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai kebutuhan transfer pasien, alasan
transfer dan minta persetujuan transfer. Jika pasien dan
keluarga setuju, maka lakukan pendokumentasian di rekam
medis pasien.
2. Perawat/dokter dari rumah sakit pengirim menelepon
rumah sakit tujuan transfer.
3. Perawat/dokter pengirim memperkenalkan diri dengan
menyebutkan nama, status fungsional (dokter atau perawat), asal
rumah sakit serta asal unit perawatan.
4. Perawat/dokter pengirim meminta identitas penerima
telepon berupa nama jelas, status fungsional (dokter/ perawat/
customer service/ dll), unit tempat penerima telepon bekerja.
 5. Perawat/dokter pengirim menyebutkan identitas pasien
yang akan ditransfer (berupa nama jelas dan tanggal lahir), usia,
jenis kelamin, diagnosa penyakit, kondisi dan tanda-tanda vital
terakhir (paling lama 30 menit untuk pasien non kritis, dan 5
menit untuk pasien kritis), unit perawatan yang dituju, fasilitas
khusus yang diperlukan serta alasan transfer.
6. Jika petugas dari rumah sakit tujuan menerima transfer,
maka perawat/dokter pengirim meminta jadwal waktu
transfer/kapan pasien akan boleh ditransfer/ akan diterima di
rumah sakit tujuan transfer.
7. Perawat/dokter pengirim meminta identitas petugas
(dokter/ perawat) yang akan menerima pasien yang akan
ditransfer serta unit penerima.
8. Tim transfer melakukan persiapan transfer berupa
kelengkapan formulir transfer dan dokumen rekam medik pasien,
kendaraan/ambulance transfer, alat kesehatan dan obat
emergensi yang diperlukan selama transfer.

D. Penanganan dan Monitoring Selama Transfer Inter Rumah Sakit

Berlangsung

1) Posisi pasien harus stabil selama di dalam perjalanan

2) Semua peralatan harus aman disimpan di posisi bawah

dari tempat tidur pasien.

3) Kondisi pasien harus dimonitor terus-menerus sepanjang

transfer dan dicatat pada formulir transfer. Frekuensi
monitoring disesuaikan dengan kondisi pasien.

4) Peralatan seperti infus dan tabung oksigen harus terlihat

dan mudah dijangkau.

5) Jika kebutuhan klinis timbul di mana pasien memerlukan

intervensi, maka kendaraan harus berhenti di tempat yang
 aman, karena petugas mungkin memerlukan tempat untuk
bergerak di luar kendaraan.

C. Setibanya di rumah sakit /instalasi/ unit tujuan, harus ada proses

serah terima yang jelas dan terdokumentasi dengan baik antara
petugas pengirim dengan petugas penerima transfer. Satu salinan
formulir transfer dibuat masing-masing untuk petugas pengirim
maupun petugas penerima transfer. Formulir transfer tersebut berisi
catatan medis pasien seperti tanda-tanda vital sebelum transfer (di
unit/rumah sakit pengirim), hasil pemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi) serta hasil monitoring pasien selama
menjalani transfer termasuk insiden selama proses transfer (jika
ada). Masing-masing petugas transfer, yaitu petugas pengirim dan
penerima, wajib menuliskan nama dan tanda tangan pada formulir
transfer.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 21 Juli 2017

Direktur Rumah Sakit Khusus Gigi dan

Mulut
Kota Bandung

drg. Rabaah Puspita Paramita, MM

NIP. 19590701 198603 2 005