ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY...........DENGAN......

DI RUANG..........................RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

PENGKJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal pengkajian :
Tanggal Masuk RS :
Jam :

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama :
Tempat,tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : perempuan/ laki-laki
Status :

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin : perempuan/ laki-laki
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat kesehatan Sekarang :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

6. Riwayat Alergi :
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
HR :
RR :
BP :
Temperatur :
b. Sakit/Nyeri (jika tidak ada nyeri, tidak perlu diisi)
P:
Q:
R:
S:
T:
c. Status Nutrisi
Antopometri
1) TB : cm
2) BB : Kg
3) LL : cm
4) Lingkar Paha : cm
5) Indek Masa Tubuh :
Biocemical
1) Hb :
2) Albumin :
3) Protein :
d. Status Personal Higine :

2. Data Persistem
a. Sistem Pernafasan
Data subjektif
Keluhan pasien
1) Batuk : ya/tidak
Jika ya: Produktif/tidak
Jika produktif, wrna sputum :
2) Sesak nafas :
3) Nyeri waktu bernafas :

Data objektif

4) Pola Nafas :
Normal/Takipnea/Bradipnea/Dispnea/Chyne stoke/Biot/Apnea
Irama : reguler/ ireguler
5) Pernafasan cuping hidung :
6) Sianosis :
7) Inspeksi dada :
 Bentuk dada : Simetris,Asimetris,Barel Chest/ Funel Chest/
Pigeon Chest
Pergerakan dada :
8) Palpasi dada
Adakah nyeri tekan :
Vukal fremitus :
Retraksi dada :
9) Perkusi dada :

10) Auskultasi dada

1) Bunyi paru normal
Vesikuler pada :
Bronkovesikuler pada :
Bronkial pada :
Tracheal pada :
2) Bunyi adventisius
Stridor pada :
Wheazing pada :
Rales pada :
Ronchi pada :
Krepitasi pada :
Pleural rub pada :
11) Alat bantu pernafasan
Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan :
b. Kardiovaskuler
Data subjektif
Keluhan terkait system cardiovaskuler :
Nyeri dada saat beraktivitas :
Dan keluhan lain :
Data objektif
1) Nadi :
Frekuensi :
Irama :
Kekuatan :
2) Tekanan Darah (duduk, berdiri, berbaring)
3) Tekanan Vena Jugularis (JVP)
4) CRT
5) Inspeksi dada :
Bentuk dada
6) Palpasi :
Nyeri tekan:
Letak iktus kordis :
7) Perkusi :
 Mengetahui batas jantung :

8) Auskultasi :
Bunyi jantung (normal S1 dan S2):
Tambahan
9) Udema pada kaki :
c. Persyarafan dan penginderaan (B3: brain)
1) Pemeriksaan fungsi luhur (memori dan afektif)
2) Tingkat kesadaran : GCS=
3) Pemeriksaan 12 nervus cranial
4) Pemeriksaan reflek
Bisep:
TriseP : Patela :
Brachialis:
Plantar/Babiskin :
5) Kelumpuhan : ya/tidak,
ekstremitas mana ?
6) Kejang : ya/ tidak
7) Penglihatan
Bentuk mata:
Visus :
Pupil :
Seclera :
Gerakan bola mata :
Tekanan intra okuler :
8) Penciuman
Bentuk hidung:
Kebersihan :
Keluhan penciuman :
9) Pendengaran
Aurikula:
Gendang telinga:
Kebersihan:
Bentuk telinga :
tii pada pendengaran :
Pemakaian alat bantu pendengaran :
10) Perasa :
Mampu membedakan rasa asam, pahit, manis, pedas
11) Peraba : sensasi panas, suhu lingkungan

d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola Berkemih
a. Poliuri
b. Disuri
 c. Menetes
d. Nyeri saat berkemih
e. Hematuri
f. Nokturia
g. Oliguri
h. Inkontinensia
2) Produksi urine :........cc/24 jam
3) Karakteristik urine : warna, bau, konsistensi
4) Balance cairan :
Input :
Output :
Balance :+......cc/-.....cc
5) Distensi vesika urinaria
6) Keluhan lain pada sistem perkemihan :
7) Perkusi pada kostovertebralis : nyeri/ tidak
e. Pencernaa dan masalah eliminasi fekal (Bowel)
1) Clinical sign
Rambut : distribusi, warna, bercabang, mudah rontok
2) Mulut dan tenggorokan
Mulut/ selaput lendir
Kebersihan rongga mulut
Lidah
Karies dan keutuhan gigi
Kesulitan menelan
3) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :
Bentuk :
Lesi :
Spider nevi :
Auskultasi
Bising usus :
Palpasi
Nyeri tekan:
Pembesaran hepar :
Perkusi : timpani/ hipertimpani/ pekak disetiap kuadran
4) Masalah usus besar dan rektum
Pola BAB
Masalah BAB : diare, konstipasi
Penggunaan obat pencahar
f. Sistem musculo skeletal (bone)
Data subjektif
Nyeri
Keluhan lain :........
 Data objektif
1) Kekuatan otot

2) Keterbatasan gerak pada

3) Adanya fraktur, dislokasi, pada
4) Warna kulit
5) Akral : hangat/dingin
6) Turgor
7) Tulang belakang : lordosis, kiposis, skoliosis
8) Keluhan tekait tulang belakang :
Skol ADL
Skor
AKTIVITAS
Mandiri Dibantu Tergantungan
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Inkontinensia
Tranfering

g. Sistem Reproduksi
1) Laki-laki
a) Bentuk alat kelamin : normal/ tidak normal, keterangan
b) Kebersihan alat kelamin
c) Memiliki anak
d) Keluhan tekait alat reproduksi
2) Perempuan
a) Bentuk alat kelamin
b) Kebersihan
c) Siklus haid
d) Payudara : bentuk, ada benjolan/ tidak
e. Endokrin
1) Diabetes militus
2) Gangguan endokrin lain selain DM :
D. PSIKOSOSIAL, BUDAYA DAN SPIRITUAL
1. Psikologis
a) Perasaan klien setelah mengalami sakit
b) Rencana klien setelah sembuh
c) Pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami
2. Sosial
a) Aktivitas atau peran di masyarakat sebelum sakit
 b) Aktivitas atau peran di masyarakat setelah sembuh dari sakit
3. Budaya
Budaya yang diikuti klien terkait dengan masalah kesehatan
4. Spiritual
a) Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan
b) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
 ANALISA DATA

Nama klien : No. Registrasi :

Umur : Dx Medis :
Ruang di Rawat : Alamat :
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : No. Registrasi :

Umur : Dx Medis :
Ruang di Rawat : Alamat :
No. Tujuan Intervensi
Tgl. Ttd
Diag Keperawatan
Jam NIC Activity Nama
nosa (NOC)
 IMPLEMENTASI

Nama klien : No. Registrasi :

Umur : Dx Medis :
Ruang di Rawat : Alamat :
Koding
Ttd
TGL Jam (dx no. Implementasi Respon
Nama
Intervensi)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : No. Registrasi :

Umur : Dx Medis :
Ruang di Rawat : Alamat :
Ttd
Tgl Jam Diagnosa Evaluasi
Nama
 EVALUASI

Nama klien : No. Registrasi :

Umur : Dx Medis :
Ruang di Rawat : Alamat :
Ttd
Tgl Jam Diagnosa Evaluasi
Nama