Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN OBAT UNTUK DIHAPU

NOMOR : ................................................... TANGGAL : ............................

Banyaknya Banyaknya Satuan/ Nama/


(Dengan Angka) (Dengan Huruf) Kemasan Obat Jenis Obat
1 2 3 4

Disaksikan :
Petugas Penyimpanan dan Penyaluran

Nama :
Jabatan :

Mengetahui :
Kepala IFRS / OPOPPK
Kabupaten / Kota,

( )

NIP. ................................
SAAN OBAT UNTUK DIHAPUS
. TANGGAL : ...............................

Harga Satuan Jumlah Keadaan Pendapat


Kemasan Harga Obat Obat Panitia
5 6 7 8

Panitia Pemeriksaan / Peneliti :

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :

Anda mungkin juga menyukai