Disaksikan :
Petugas Penyimpanan dan Penyaluran
Nama :
Jabatan :
Mengetahui :
Kepala IFRS / OPOPPK
Kabupaten / Kota,
( )
NIP. ................................
SAAN OBAT UNTUK DIHAPUS
. TANGGAL : ...............................
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :