SURAT PERNYATAAN

IDENTITAS GURU PNS DAN NON PNS PAI SEKOLAH UMUM

SEMESTER GENAP TAHUN 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ZAENAB, SPd.I

2. NIP : 19570212 198403 2 004
3. Tempat Tgl Lahir : Trenggalek, 12 Februari 1957
4. Pangkat/Gol : Pembina IV/a
5. Gaji Pokok : 5.120.000
6. NUPTK : 1544 7356 3730 0002
7. NRG : 111272257034
8. Nomor dan Tgl SK Dirjen : 1816/25 September 2012
9. Nomor Peserta Sertifikasi : 1544 7356 3730 0002
10. Tanggal Lulus Sertifikasi : 30 Desember 2012
11. Nomor Sertifikat : 1544 7356 3730 0002
12. Nama Sekolah Pangkal : SDN Sumur Kucing
13. Nomor SK PTG Sekolah Pangkal : 421.2/378-SK/06/2015
14. Tanggal SK PTG sekolah Pangkalan :-
15. Nama Sekolah Tambahan :-
16. Nama di Rekening BRI : ZAENAB
17. Nomor Rekening BRI : 7478-01-002406-53-7
18. BRI Cabang/Unit : 7478 Unit Semarang Baru Metro
19. Nomor HP : 0813 7920 2588

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data-data yang saya buat diatas adalah benar
2. Apabila ternyata data tersebut tidak benar, saya bersedia mengembalikan tunjangan
profesi yang sudah saya terima ke kas Negara dan mendapatkan sanksi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumur Kucing, 22 Agustus 2016

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Kepala Sekolah

NI KETUT WARDANI.,S.Pd.,MM ZAENAB, S.Pd.I

NIP.19701026 199308 2 001 NIP.19570212 198403 2 004