KUESIONER

SURVEILANS KESEHATAN-GIZI BERBASIS KELUARGA (SBK17-IND)

PERTANYAAN INDIVIDU

A. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi

2. Kabupaten/Kota

3. Kecamatan

4. Puskesmas

5. Kelurahan/Desa

6. Posyandu

7 RW (Rukun Warga)

8 RT (Rukun Tetangga)

7. No.urut Rumah Tangga

8. Kode Rumah Tangga


9. Nama Kepala Rumah Tangga

10. Jumlah KK dalam Rumah Tangga


11. No. Urut Keluarga

B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA


Tanggal kunjungan pertama: 3 Nama Pengumpul data

1
Tgl -Bln-Thn --


Tanggal kunjungan akhir: Tanda tangan

2
Tgl -Bln-Thn -- 4
pengumpul data

CEK UMUR ANGGOTA RUMAH TANGGA

ART 0 – 23 BULAN  BLOK E IBU HAMIL  BLOK D

PEREMPUAN 15 – 49 tahun (WUS)  BLOK C ART LAINNYA  BLOK F dan G (Pengukuran dan Pemeriksaan)
 C. PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI (ART PASANGAN USIA SUBUR 15-54 TAHUN)

Nama ART : ……………………………………………………….

NIK :       Nomor urut ART : 
C1 Apakah [NAMA] atau pasangan, menggunakan alat/cara KB 1. Ya, sekarang menggunakan
untuk mencegah atau menunda kehamilan? 2. Ya, pernah tetapi tidak menggunakan lagi
3. Tidak pernah menggunakan sama sekali
C2 Alat/cara Kontrasepsi
1. Ya 2. Tidak  STOP (Lanjutkan ke pertanyaan BLOK D)
a. Kondom pria  d. IUD/AKDR/Spiral  g. Kondom wanita/
Intravag  i. Susuk / implant
b.Sterilisasi pria
(Vasektomi)  e.Suntikan  h. Diafragma  j. Jamu

c. Pil  (tubektomi) 
f. Sterilisasi wanita k. Lainnya,…………………………
C3 Dimana [NAMA] atau pasangan biasanya mendapat pelayanan alat/cara kontrasepsi tersebut?
01. RS Pemerintah 05. Puskesmas Pembantu 09. Bidan Praktek 12. Posyandu
02. RS Swasta 06. Klinik/Balai Pengobatan 10. Perawat Praktek 13. Apotik / Toko Obat C4
03.RS Bersalin 07.Tim KB Keliling/Tim Medis 11. Polindes/Poskesdes 14. Lainnya C4
04. Puskesmas Keliling
08. Dokter Praktek
C4 Siapa yang biasanya memberi rekomendasi mengenai pelayanan alat/
cara KB?
1. Dokter kandungan
2. Dokter umum 
(Diisi hanya jika jawaban C3 adalah 13 atau 14) 3. Bidan
4. Perawat 
5. Lainnya

D. RIWAYAT KEHAMILAN
KHUSUS PEREMPUAN YANG SEDANG HAMIL

Nama ART : ……………………………………………………. Nomor urut ART : 


D1
Kehamilan ke berapa [Nama] saat ini ......... kali 
D2

Riwayat Obstetri
a. Berapa kali [Nama] hamil? ......... kali 
b. Berapa kali [Nama] melahirkan?
c. Berapa kali [Nama] keguguran
......... kali
......... kali


D3
Berapa usia kehamilan saat ini? BULAN
Bagaimana cara [NAMA] menentukan usia kehamilan 1. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
D4 Anda ? 2. Sudah tidak haid/datang bulan 
 3. Merasa mual/muntah di pagi hari/morning
sickeness

4. Merasa ngidam


D5 Selama kehamilan ini, apakah [NAMA] pernah
1. Ya
memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan (Dokter
2. Tidak, lanjut ke pertanyaan D10 
kandungan, dokter umum, bidan atau perawat)?
D6 ........ BULAN
Berapa bulan umur kandungan [NAMA] saat
memeriksakan kehamilan pertama kali?
ISIKAN “88” JIKA TIDAK TAHU 
1. Tidak ada keluhan
Alasan ibu [Nama] terlambat memeriksakan kehamilan 2. Akses ke pelayanan kesehatan yang sulit
D7 jika pemeriksaan yang pertama kali dilakukan pada saat 3. Alasan budaya 
usia kehamilan lebih dari 3 bulan: 4. Masalah ekonomi
5. Sibuk
D8 Selama kehamilan ini, berapa kali [NAMA]
memeriksakan kehamilan pada:
a. Umur 0 – 3 bln ........ kali a.
JIKA USIA KEHAMILAN IBU BELUM SAMPAI PADA b. Umur 4 – 6 bln ........ kali b.
USIA KEHAMILAN YANG DITANYAKAN, MAKA
DIISIKAN KODE “77” c. Umur 7 bln sampai melahirkan ....... kali c.

D9 Dimana biasanya [NAMA] 1. RS Pemerintah 6. Praktek Bidan

memeriksakan kehamilan 2. RS Swasta 7 Poskesdes/ Polindes
tersebut? 3. Rumah Bersalin 8. Posyandu 
(jawaban hanya boleh 1) 4. Puskesmas/ Pustu 9. Lainnya,…………….
5. Praktek Dokter/ Klinik
D10 Apakah pernah
memeriksakan kehamilan di 1. Ya 2. Tidak 
Posyandu?
D11 Selama memeriksakan
kehamilan apakah ibu
a) Ditimbang berat badan
a. 
menerima pelayanan berikut:
1. Ya
b) Diukur tekanan darah
b. 
2. Tidak
c) Diukur/diraba perutnya atau tinggi fundus
c. 
d) Dites darah untuk kadar Hb
3. Tidak tahu
d. 
e) Dites darah untuk penyakit menular seksual
(cocokkan dengan buku KIA) e. 
f) Diperiksa air kencing
f. 
g) Disuntik di lengan atas (imunisasi TT)
g. 
h) Diberi tablet penambah darah (TTD)
h. 
i) Diberi informasi tentang tanda bahaya kehamilan
i. 
j) Diberi obat anti malaria
j. 
D12 Selama kehamilan apakah [NAMA] mengkonsumsi/minum pil zat besi (Fe)- 1. Ya
Folat/ tablet tambah darah? 2. Tidak 
D13
Alasan tidak minum pil/tablet besi: (jawaban bisa lebih dari satu) 
1. Rasa tidak enak
2. Pusing/mual

3.Tinja berwarna hitam 
4. Lupa

D14 Jika ya, berapa jumlah tablet besi yang ibu konsumsi: (LIHAT BUKU KIA)
a. Trimester 2

a. …..
b. Trimester 3 b. ….. 
E. KESEHATAN IBU NIFAS, RISIKO KECELAKAAN/KERACUNAN IBU HAMIL DI RUMAH TANGGA, KESEHATAN BADUTA,
RISIKO KECELAKAAN PADA BADUTA dan KESEHATAN BALITA
Ea. IBU NIFAS

Nama ART : ……………………………………………………. Nomor urut ART : 

Dimana ibu bersalin/melahirkan terakhir kali:
1. Rumah sakit 4. Bidan Praktek
Ea1
2. Puskesmas 5. Rumah dukun/responden 
3. Klinik

Jenis persalinan:
1. Normal
Ea2 2. Tindakan/Operasi 
3. Vakum
4. Rangsang/Induksi
Apakah ibu mengalami masalah pendarahan pada saat persalinan:
Ea3 1. Ya 
2. Tidak
Jika Ya, penyebab pendarahan:
1. Lama melahirkan
Ea4 2. Tidak ada kontraksi rahim 
3. Plasenta lambat dikeluarkan
4. Luka jalan lahir
Apakah setelah melahirkan [NAMA] melakukan pemeriksaan nifas:
Ea5
a. tekanan darah dan denyut nadi 
b. pengeluaran lender atau darah
c. jahitan bagi ibu yang dijahit
Apakah selama masa nifas ibu [nama] pernah mendapatkan kapsul vitamin A?
Ea6
1.Ya 2. Tidak 
 Apakah ibu pernah mengalami :
a. DM 1.Ya 2. Tidak 
Ea7 b. Hipertensi 1.Ya 2. Tidak 
c. Asma 1.Ya 2. Tidak


Eb. RISIKO KECELAKAAN/KERACUNAN IBU HAMIL DI RUMAH TANGGA,

Apakah ada Kecelakaan yang dialami IBU HAMIL [NAMA] yang menyebabkan pendarahan pada ibu
hamil
Eb.1
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, apa yang ibu [NAMA] lakukan:
1. Menolong sendiri
Eb.2 2. Menghubungi dokter
3. Membawa ke puskesmas/klinik/RS terdekat
4. Tidak melakukan apa-apa
Apakah ibu [Nama] pernah mengalami keracunan makanan/minuman yang menyebabkan ibu
muntah/diare:
Eb.3
1. Ya
2. tidak
Jika ya, apa yang ibu [NAMA] lakukan:
1. Menolong sendiri
Eb.4 2. Menghubungi dokter
3. Membawa ke puskesmas/klinik/RS terdekat
4. Tidak melakukan apa-apa

Ec. BADUTA (0-23 BULAN) disesuaikan dengan pertanyaan PSG ttg Baduta

IMD, ASI Eksklusif, MPASI

Apakah ketika baru lahir [NAMA] diletakkan secara tengkurap di atas perut atau dada ibu tanpa ada penghalang antara kulit
Ec.1
bayi dan ibu (skin to skin contact)
Berapa lama proses pelekatan kulit bayi dan kulit ibu tersebut berlangsung
Ec.2 1. < 1 jam
2. >= 1 jam
Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan:
1. kurang dari 15 menit
2. 15 sampai kurang dari 30 menit
Ec.3
3. 30 menit – 1 jam
4. >1 jam- 4 jam
5. > 4jam
Apakah pada saat proses pelekatan tersebut [NAMA} sampai menghisap putting susu ibu
Ec.4
1. Ya
 2. Tidak
Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu untuk yang pertama kali, setelah [NAMA]
dilahirkan)
1. < 1jam
2. 1 jam - < 24 jam
Ec.5
3. ≥ 24 jam
4. Belum pernah
5. Tidak pernah
6. Tidak tahu
Apakah sebelum [NAMA] mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap putting susu ibu) pernah diberikan
manakan/minuman selain ASI
Ec.6
1. Ya
2. Tidak
Ec.7 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] sebelum mulai disusui atau sebelum ASI keluar/lancar?

(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)

a. Susu formula e. Air Tajin i. Air putih

b. Susu non formula f. Air kelapa j. Bubur tepung/bubur saring
c. Madu/ Madu + air g. Kopi k. Pisang dihaluskan
d. Air gula h. Teh Manis l. Nasi dihaluskan
Ec.8 Apakah saat ini [NAMA] masih disusui? 1. Ya 2. Tidak 
Ec.9 Pada umur berapa bulan [NAMA] disapih/mulai tidak disusui
lagi? …….. bulan 
BILA TIDAK TAHU TULIS 88

Ec.10 Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya

mendapatkan air susu ibu (ASI) saja dan tidak diberi
minuman (cairan) dan atau makanan selain ASI?
1.Ya 2. Tidak 
Pada saat [NAMA] umur berapa, IBU pertama kali mulai memberikan minuman (cairan) atau makanan
selain ASI?
Ec.11
1. 0 – 7 hari 3. 29 hari – < 2 bulan 5. 3 – < 4 bulan 7. ≥ 6 bulan 
2. 8 – 28 hari 4. 2 – < 3 bulan 6. 4 – < 6 bulan 8. Tidak tahu
Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut?
Ec.12
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
a. Susu formula d. Biskuit g. Pisang dihaluskan
h. Bubur nasi/ nasi tim/nasi
b. Susu non-formula e. Bubur tepung/bubur saring
dihaluskan
c. Bubur formula f. Air tajin
Apakah [NAMA] pernah menggunakan botol/dot/kempengan
Ec.13
sebelum usia 6 bulan?
1. Ya 2. Tidak 
 Ed. KUNJUNGAN NEONATUS, BAYI, DAN BADUTA
Apakah [NAMA] pernah dilakukan pemeriksaan neonatus (bayi baru lahir) oleh tenaga
Ed.1 kesehatan ? 
1. Ya 2. Tidak
Ed.2 Jika ya, kapan dilakukan ?

a. 6-48 jam setelah lahir : 1. Ya 2. Tidak

b. 3-7 hari setelah lahir : 1. Ya 2. Tidak

c. 8-28 hari setelah lahir: 1. Ya 2. Tidak



Ed.3 a. Berapa berat badan lahir bayi [NAMA] : ………………. gram 
b. Berapa panjang badan lahir bayi [NAMA] : ………………. cm

Ed.4 Berapa umur anak ibu [Nama] saat ini? ……. Bulan 
Ed.5
Apakah ibu memanfaatkan jaminan kesehatan/asuransi untuk
persalinan [Nama]
1. Ya
2. Tidak

Ed.6 Apakah anak [NAMA] pernah dibawa ke Posyandu? (K) 1. Ya
2. Tidak

Ed.7 Bulan ini: Bulan Lalu: Dua Bulan Lalu:

Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak  Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak

Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak  Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak
Berat Badan : …… …..gram Berat Badan : ……… gram Berat Badan : …………gram
Ed.8 Jika Ya, kapan terakhir kali dibawa ke posyandu //
Apakah anak [NAMA] ditimbang saat di Posyandu? (D)
Ed.9
1. Ya 2. Tidak 
Berapa berat badan anak [NAMA] saat ditimbang terakhir di
Ed.10
Posyandu? (gram) 
Apakah anak [NAMA] memiliki KMS/ Buku KIA/ Buku Catatan 1. Ya
Ed.11
Kesehatan Anak [NAMA] 2. Tidak

Ed.12 Apakah sejak dilahirkan sampai saat ini, [NAMA] pernah menderita
sakit?
1. Ya 8. Tidak tahu

2. Tidak

Ed.13 Apa yang ibu lakukan untuk mengatasi masalah sakit pada anak ibu? 1. Mengobati sendiri di rumah

2. Ke pelayanan kesehatan
Ed.14 Apakah [anak NAMA] pernah mengalami diare 1.Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 
Ed.15
Saat anak [NAMA] sakit diare yang terakhir, apa
1. Tidak melakukan apa-apa
2. Mengobati sendiri

yang ibu lakukan:
3. Menerima obat (tablet zinc) dari petugas kesehatan

Ed.16 Apakah [NAMA] pernah mendapat imunisasi 1.Ya 2. Tidak pernah 8. Tidak tahu 
Ed.17 Apa alasan [NAMA] “TIDAK PERNAH” mendapat imunisasi?
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU. JIKA LEBIH DARI SATU, JUMLAH KODE JAWABAN 
1. Keluarga tidak mengijinkan 3. Anak sering sakit
5. Tempat imunisasi jauh 
6. Sibuk/repot
2. Takut anak menjadi panas 4. Tidak tahu tempat imunisasi
7. Lainnya
Ed.18 Apakah [NAMA] memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)?
1. Ya, dapat menunjukkan 3. Pernah memiliki, tetapi sudah hilang
2. Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan kader/bidan/di Posyandu) 4. Tidak pernah memiliki 
Ed.19 Apakah [NAMA] memiliki Buku KIA (Buku Kesehatan Ibu dan Anak ?
1. Ya, dapat menunjukkan 3. Pernah memiliki, tetapi sudah hilang

2. Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan kader/bidan/di Posyandu) 4. Tidak pernah memiliki
Ed.20 Apakah [NAMA] memiliki Buku Catatan Kesehatan Anak selain KMS dan Buku KIA?
1. Ya, dapat menunjukkan 3. Pernah memiliki, tetapi sudah hilang

2. Ya, tidak dapat menunjukkan (disimpan di tempat lain) 4. Tidak pernah memiliki
Ed.21 Salin dari KMS/Buku KIA/Buku Catatan Kesehatan Anak, tanggal/ bulan/ tahun, untuk setiap jenis imunisasi.
KODE KOLOM (2):
1. Diberikan imunisasi Berdasarkan KMS/Buku KIA
2. Diberikan imunisasi Berdasarkan Ingatan
3. Tidak diberikan imunisasi
4. Belum waktunya diberikan karena umur anak  KE JENIS IMUNISASI BERIKUTNYA
JENIS
JENIS IMUNISASI KET. TG/ BLN/ THN IMUNISASI KET. TG/ BLN/ THN IMUNISASI
IMUNISASI
(1) (2) (3) (1) (2) (3)
a. Hepatiitis B 0  // f. Polio 1  //
b. BCG  //g. Polio 2  //
c. DPT-HB Combo 1  // h. Polio 3  //
d. DPT-HB Combo 2  // i. Polio 4  //
e. DPT-HB Combo 3  //j. Campak  //
 CEK KELENGKAPAN IMUNISASI (BCG 1x dan POLIO 4x dan DPT-HB 3x dan CAMPAK 1x)
JIKA IMUNISASI ART LENGKAP, LANJUTKAN KE Fb21
JIKA IMUNISASI ART TIDAK LENGKAP, LANJUTKAN KE Fb20

Ed.22 Apa alasan utama [NAMA] “TIDAK MENDAPAT IMUNISASI LENGKAP”? 

1. Takut anak menjadi panas

2. Anak sering sakit
3. Vaksin tidak tersedia
4. Petugas tidak datang
5. Tempat imunisasi jauh
6. Sibuk/repot
7. Belum waktunya lengkap (umur < 9
bulan 
Ed.23 Apakah dalam 6 bulan terakhir [NAMA] pernah mendapatkan kapsul vitamin A?

1. Ya 2. Tidak pernah 3. Belum waktunya (umur ≤ 6 bulan) 4. Tidak Tahu
Ed.24 Apakah anak [NAMA] pernah mengonsumsi sprinkle/Taburia?

1. Ya 2. Tidak pernah 8. Tidak Tahu
Ed.25 Apakah anak [NAMA] pernah didiagnosa penyakit kecacingan?

1. Ya 2. Tidak pernah 8. Tidak Tahu
Ed.26 Apakah saat didiagnosis menderita penyakit kecacingan pernah mengonsumsi obat cacing?

1. Ya 2. Tidak pernah 8. Tidak Tahu

Ee. RISIKO KECELAKAAN PADA BADUTA

Apakah bayi pernah kemasukan benda asing ke hidung/mulut/Telinga
Ee.1
1. Ya 
2.Tidak
Jika ya, bagaimana cara penanganannya:
1. Menolong sendiri
Ee.2 2. Menghubungi dokter
3. Membawa ke puskesmas/klinik/RS terdekat

4. Tidak tahu
5. Tidak melakukan apa-apa
Ee.3
Apakah anak [NAMA] pernah jatuh dan meninggalkan luka/memar
1. Ya 
2.Tidak
Jika ya, bagaimana cara penanganannya:
1. Menolong sendiri
Ee.4 2. Menghubungi dokter
3. Membawa ke puskesmas/klinik/RS terdekat

4. Tidak tahu
5. Tidak melakukan apa-apa
Ee.5
Apakah anak [NAMA] pernah mengalami keracunan makanan/minuman
1. Ya 
2.Tidak
Jika ya, bagaimana cara penanganannya:
1. Menolong sendiri
Ee.6 2. Menghubungi dokter
3. Membawa ke puskesmas/klinik/RS terdekat

4. Tidak tahu
5. Tidak melakukan apa-apa
 Ef. BALITA (24-59 Bulan) sesuaikan dengan PSG dan tukar posisi dengan Baduta
Ef.1 Apakah anak [NAMA] pernah dibawa ke Posyandu? 1. Ya 2. Tidak 
Ef.2 Bulan ini: Bulan Lalu: Dua Bulan Lalu:

Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak  Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak Ke Posyandu : 1. Ya 2. Tidak

Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak  Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak Ditimbang : 1. Ya 2. Tidak
Berat Badan : …… …..gram Berat Badan : ……… gram Berat Badan : …………gram

F. PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN

Untuk Pasangan Usia Subur dan BADUTA
Nama ART Nomor Berat Tinggi/Panjang Lingkar Lingkar Kepala Hb
ART Badan Badan (cm) Perut (cm) (khusus untuk (kecuali
(kg) (kecuali baduta) baduta)
ibu hamil
dan balita)

G. LINGKAR LENGAN ATAS (LILA)

KHUSUS WANITA HAMIL
Nama ART : ……………………………………………………. Nomor urut ART : 
G1 Lingkar Lengan Atas (LILA) cm  ............................... cm 
G2 Hb ............................... gr/dL 
G3 Berat Badan …………………….. kg 
G4
Penambahan berat badan
……………………. kg 
G5 Tinggi Badan ……………………. Cm 
G6 Tekanan Darah ……./…… mmHg /

H. PEMERIKSAAN GARAM BERIODIUM

1. Berwarna biru atau ungu pekat
H1 Perubahan warna pada hasil pemeriksaan garam
2. Tidak berubah warna 