BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Suku bangsa : Minangkabau
Alamat : Suliki, Lima Puluh Kota
Pekerjaan : PNS

ANAMNESIS
Seorang pasienPerempuan usia 55 tahun dirawat di bangsal Neurologi
RSUP M.Djamil Padang pada tanggal 21 Desember 2017 dengan:

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri kepala sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri hilang timbul.
Nyeri kepala sudah dirasakan pasien sejak satu bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan di seluruh kepala. Awalnya nyeri berkurang dengan minum obat
yang didapat di puskesmas. Saat ini nyeri tidak hilang dengan minum obat.
 Mual (+), pandangan ganda (+), gangguan pendengaran (-)
 Hidung tersumbat dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, dirasakan saat cuaca
dingin
 Nyeri di daerah pipi bawah mata saat sedang sujud.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi tidak ada, DM tidak ada, stroke tidak ada, penyakit
jantung tidak ada.
 Riwayat tumor di bagian tubuh lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

0
  Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, DM, stroke, dan penyakit
jangtung
Riwayat Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
 Pasien seorang pegawai negeri sipil.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : komposmentis
Kooperatif : kooperatif
Nadi/ irama : 60 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 36,8oC
Keadaan gizi : sedang
Turgor kulit : baik
Kulit dan kuku : pucat (-), sianosis (-)
Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Torak
Paru
Inspeksi : normochest simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : deformitas (-)
Palpasi : gibus (-)

Status neurologikus

1
1. Tanda rangsangan selaput otak
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinsky I : (-)
 Brudzinsky II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Pupil isokor, diameter 3mm/3mm , reflek cahaya +/+
 Muntah proyektil tidak ada
3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif + +
Objektif (dengan bahan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Lapangan pandang + +

Melihat warna + +
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola mata Bulat Bulat
Ptosis (-) (+)
Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Gerakan ke kiri
terbatas

Strabismus (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/endotalmus (-) (-)

Pupil
 Bentuk Bulat Bulat
 Refleks cahaya (+) (+)
 Refleks akomodasi (+) (+)
 Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah + +
Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia + +

2
N. V (Abdusen)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral + -
Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia + +

N. VI (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
 Membuka mulut + +
 Menggerakkan rahang + +
 Menggigit + +
 Mengunyah + +
Sensorik
 Divisi oftalmika
- Refleks kornea (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi maksila
- Refleks masetter (+) (+)
- Sensibilitas (+) (+)
 Divisi mandibula
- Sensibilitas (+) (+)

N. VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Plicalabialis kanan lebih datar dari
kiri
Sekresi air mata (+) (+)
Fissura palpebra (+) (+)

Menggerakkan dahi (+) (+)

Menutup mata (+) (+)

Mencibir/ bersiul (+) (+)

Memperlihatkan gigi (+) (+)

Sensasi lidah 2/3 depan Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan dilakukan

Hiperakusis (-) (+)

3
N. VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik + +

Detik arloji + +

Rinne tes Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Weber tes Tidak diperiksa

Schwabach tes Tidak diperiksa

- Memanjang
- Memendek
Nistagmus (-) (-)
- Pendular
- Vertikal
- Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)

N. IX (Glossopharyngeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak diperiksa
Refleks muntah (Gag Rx) +

N. X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Simetris Simetris
Menelan (+) (+)
Suara + +
Nadi Teratur Teratur

N. XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan (+) (+)
Menoleh ke kiri (+) (+)
Mengangkat bahu ke (+) (+)
kanan
Mengangkat bahu ke kiri (+) (+)

N. XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah dijulurkan Tidak ada deviasi
Tremor (-)
Fasikulasi (-)
Atropi (-)

4
4. Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Romberg tes Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Ataksia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Reboundphenomen Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Test tumit lutut Tidak diperiksa Tidak diperiksa

5. Pemeriksaan fungsi motorik

a. Badan Respirasi Teratur

Duduk Normal
b. Berdiri dan Gerakan spontan +
berjalan Tremor -
Atetosis Tidak dapat dilakukan
Mioklonik Tidak dapat dilakukan
Khorea Tidak dapat dilakukan
c. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutrofi Eutropi Eutrofi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

6. Pemeriksaan sensibilitas
Sensibiltas taktil +/+
Sensibilitas nyeri +/+

Sensiblitas termis +/+

Sensibilitas kortikal +/+

Stereognosis +/+

Pengenalan 2 titik +/+

Pengenalan rabaan +/+

7. Sistem refleks
a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps ++ ++
Berbangkis Triseps ++ ++
Laring KPR ++ ++
Masetter APR ++ ++
Dinding perut Bulbokvernosus
 Atas Cremaster

5
  Tengah Sfingter

 Bawah

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (-) (-)
Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)
Tromner
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Tungkai (-) (-)
8. Fungsi otonom
- Miksi : baik
- Defekasi : baik
- Sekresi keringat: baik
9. Fungsi luhur : Baik
Kesadaran Tanda Dementia
 Reaksi bicara Normal  Reflek glabella -
 Fungsi intelek Normal  Reflek Snout -
 Reaksi emosi Normal  Reflek menghisap -
 Reflek memegang -
 Reflek -
palmomental
Pemeriksaan laboratorium

Darah :
Rutin : Hb : 11,9 gr/dl
Leukosit : 12.600/mm3
Trombosit : 375.000/mm3
Hematokrit : 35%
Kimia Klinik : K/Na : 3,6/137
Ur/ Cr: 0,6/ 16

Rencana pemeriksaan tambahan

 CT Scan kepala

Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, parase nervus VI, parasa nervus VII
Diagnosis Topik : Intracerebral
Diagnosis Etiologi : SOL ec susp. Abses

6
Diagnosis Sekunder : -
Terapi :
- Umum :
 IVFD asering 12 tetes/menit
- Khusus:

 Inj. Dexamethasone 4 x 10 mg
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

Follow Up

Jumat, 22 Desember 2017

S/
 Nyeri kepala masih ada
 Diplopia (+), mual (-), muntah (-)
 Matanyeri sebelah kiri (+)
O/
 KU/Sdg, Kes/CMC, TD/140/80, Nadi/84x/i, Napas/21x/i,
T/36,7,Inj.
 Pupil : Isokhor diameter 3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+
 Corpulmo : Dalam batas normal
 Abdomen : supel BU + Normal

555 555


 Ekstremitas :

 555
555 
 Morotik : RF
RP
Plicanasolabialis kanan lebih datar
A/
 Susp SOL ec Susp Abses