BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tanggal Lahir : 31 Desember 1966
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jl. Aji Kuning RT 10
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 03 Desember 2017

3.2 Anamnesis
Keluhan utama
Muntah darah.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Nunukan pada tanggal 03
Desember 2017 dengan keluhan muntah darah yang dialami sejak pukul 03:00
wita tadi pagi. Muntah darah sebanyak ± 2 gelas aqua ( 480 cc ) saat di rumah dan
±3 gelas aqua (720 cc) saat di IGD dan muntah darah berwarna kehitaman. Selain
itu pasien juga mengeluh BAB hitam. BAB hitam ini sudah dialami sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan lain mata dan badan kuning (+), nyeri saat menelan (+) , nyeri
ulu hati (+) , mual (+), lemas (+), nafsu makan menurun (+), riwayat demam (+)
Riw. BAK seperti teh pekat (+) dan penurunan berat badan ±4 kg dalam 2 bulan
ini.
Keluhan dirasakan pasien sudah sejak lama, sekitar 2 tahun yang lalu.
Pada bulan Agustus tahun 2015 pasien pertama kali mengalami keluhan yang
sama yakni muntah darah berwarna kehitaman sebanyak ±3 gelas aqua (720 cc).
Pasien mengatakan keluhan muntah darah itu dialami secara tiba-tiba saat pasien
sedang istirahat. Kemudian pasien berobat ke RSUP dr. Wahidin di Makassar
untuk mendapatkan pengobatan dan di diagnosis dengan Sirosis Hepatis
Decompensata ec Hepatitis B virus. Dan pasien sempat di rawat beberapa hari
disana kemudian pulang dengan kondisi yang sempat membaik.

Pasien juga mengatakan memang memiliki riwayat sakit kuning yang

sudah dialami sejak 4 tahun yang lalu dan sudah berobat namun tidak ada
perbaikan. Riwayat sakit kuning dalam keluarga (-). Riwayat memakai narkoba
jarum suntik (-). Riwayat transfusi darah (-). Riwayat mengkonsumsi alkohol (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat sakit kuning yang memang masih dialami sampai
sekarang. Riwayat penyakit sistemik lain seperti hipertensi dan diabetes mellitus
disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang guru SD di sekolah dasar Nunukan. Pekerjaan
sehari hari hanya mengajar. Riwayat merokok (+). Riwayat minum minuman
keras (-), riwayat memakai narkoba suntik (-).
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Presents

Keadaan Umum :

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 24 x/menit,reguler,tipe pernafasan: thorakoabdominal

Nadi : 112 x/menit, equal,tegangan / volume : sedang

Temperatur : 36,7° C

Keadaan Penyakit

- Anemi : Ya - Eritema : Tidak

- Ikterik : Ya - Turgor : Baik

- Sianosis : Tidak - Gerakan aktif : Ya

- Dispnoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Tidak

- Edema : Tidak

Keadaan Gizi

BB : 43 kg TB : 155 cm

RBW = BB : (TB-100 x 100%) = 43 : 55 = 78,1 %

Kesan : Underweight
Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

- Pertumbuhan rambut : Normal

- Sakit kalau dipegang : Tidak

- Perubahan lokal : Tidak

a. Muka

- Sembab : Tidak - Parese : Tidak

- Pucat : Ya - Gangguan lokal : Tidak

- Kuning : Ya - Ruam kemerahan : Tidak

b. Mata

- Stand mata : Normal - Ikterus : Ya

- Gerakan : Kesegala arah - Anemia : Ya

- Exoftalmos : Tidak - Reaksi pupil : RC +/+

- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak

c. Telinga

- Sekret : Tidak -Bentuk : Normal

- Radang : Tidak -Atrofi : Tidak

d. Hidung

- Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak

- Bentuk : Normal
 e. Bibir

- Sianosis : Tidak - Kering : Tidak

- Pucat : Ya - Radang : Tidak

- Risus sardonicus : Tidak

f. Gigi

- Karies : Tidak - Jumlah : 30

- Pertumbuhan : Normal - Pyorrhoe alveolaris : Tidak

g. Lidah

- Kering : Tidak - Beslag : Tidak

- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak

g. Tonsil

- Merah : Tidak - Membran : Tidak

- Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak

- Beslag : Tidak

2. Leher

Inspeksi

- Struma : Tidak - Torticolis : Tidak

- Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak

- Pulsasi vena : Tidak Terlihat

Palpasi

- Posisi trachea : Medial

- Tekanan vena jugularis : R-5 cm H2O

- Sakit/ Nyeri tekan : Tidak ada

3. Thorax

Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak

- Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak

- Bendungan vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak

- Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : Normal

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak

- Fremitus suara : Kanan = kiri

- Iktus kordis : Tidak teraba

a. Lokalisasi :-

b. Kuat angkat :-

c. Melebar :-

d. Iktus negatif : -

e. Fremissement : -
Perkusi

o Suara perkusi paru : Sonor pada kedua lapangan paru

o Batas paru hati

 Relatif : ICS V Dextra

 Absolut : ICS VI Dextra

 Gerakan bebas : 2 cm

o Batas jantung :

 Atas : ICS II Sinistra

 Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra

 Kiri : ICS V 2 cm Medial Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi

o Paru-paru

 Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru

 Suara tambahan : Tidak Dijumpai

 Ronkhi basah : (-)

 Ronkhi kering : (-)

 Krepitasi : (-)

 Gesek pleura : (-)

o Cor

 Heart rate : 92 x/menit, reguler, intensitas sedang

o Suara katup

M1 > M2 A2 > A1

P2 > P1 A2 > P2
 o Suara tambahan :

 Desah jantung fungsionil/organis : Tidak

 Gesek paracardial/ pleurocardial : Tidak

4. Abdomen

Inspeksi

o Bengkak : Ya

o Venektasi/pembentukan vena : Tidak

o Gembung : Tidak

o Sirkulasi kolateral : Tidak

o Pulsasi : Tidak

Palpasi

o Defens muskular : Tidak

o Nyeri tekan : (+) Regio Epigastrium dan Hipokondrium

sinistra

o Lien : Teraba (Schuffner II)

o Renal : Tidak teraba

o Hepar : Tidak teraba

 Nyeri tekan (+)

Spleenomegali (Schuffner II)

Nyeri tekan (+)

Perkusi

- Pekak hati : Ya

- Pekak beralih : Ya

Auskultasi

- Peristaltik usus : (+) Normal

5. Genitalia

-Luka : TDP - Nanah : TDP

-Hernia : TDP - Sikatriks : TDP

6. Anal

Rectal Toucher :

-Sphincter ani : ketat

-Mukosa rectum : licin

-Ampula : teraba feses

-Nyeri tekan : tidak ada

-Sarung tangan : dijumpai feses berwarna hitam

 7. Extremitas

Atas Dextra |Sinistra

- Bengkak : Tidak | Tidak

- Merah : Tidak | Tidak

- Jaundice : Ya | Ya

- Gangguan fungsi : Tidak | Tidak

- Tes Rumple Leed : Tidak | Tidak

- - Reflex :

Biceps :+|+

Triceps :+|+

Radio periost : + | +

Bawah Dextra | Sinistra

- Bengkak : Tidak | Tidak

- Merah : Tidak | Tidak

- Oedem : Tidak | Tidak

- Pucat : Tidak | Tidak

- Ganguuan fungsi : Tidak | Tidak

- Jaundice : Ya | Ya

- Varises : Tidak | Tidak

- Reflex :KPR :+|+

APR :+|+
3.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboraturium Darah

03/Desember/2017 ( 12 : 35 WITA)
Hemoglobin 5.1 g/dL 11,4-15,1 g/dL
Eritrosit 2.78 10^6/µL 4,0-5.0 10^6/µL
Leukosit 5.200/µL 4,300-10,300/µL
Hematokrit 19.1% 40-47%
Trombosit 60.000/µL 150,000-450,000/µL
MCV 68.7 fL 80-90 fL
MCH 18.3 pg 27-31pg
MCHC 26.7% 32-36 %
Eosinofil - 10-4%
Basofil - 0-1%
Neutrofil 66.9% 51-67%
Limfosit 28.3% 25-33%
Monosit 4.8% 2-5%

Imunoserologi 03/Desember/2017 (12 : 35 WITA)

Hbs Ag Reaktif Negatif
2.Endoskopi (Upper Gastrointestinal Endoscopy)

Hasil :
Skop masuk sampai second part duodenum. Persiapan endoskopi 80%
Orofaring : Normal
Esofagus : Tampak dilatasi pleksus vena esophagus mulai dari mid hingga distal
esophagus, tidak kolaps dengan insuflasi, red cherry sign (+)
Lambung : kardia, fundus dijumpai pleksus memanjang dari esophagus hingga
kardia D 1 cm, antrum mukosa oedem dan hiperemis. Dijumpai beberapa erosi flat
terutama pada distal korpus dan antrum. Pylorus : intak.
Duodenum : bulbus mukosa tampak normal.
KESAN : - Varises Esofagus derajat II
-Gastropati Hipertensi portal derajat ringan.
-Gastritis erosif derajat ringan.
3.5 Resume
Pria, 50 tahun datang ke IGD RSUD Nunukan dengan keluhan muntah darah. Muntah
darah dialami sejak pagi tadi. Muntah darah sebanyak ± 2 gelas aqua ( 480 cc ) saat di rumah dan
±3 gelas aqua (720 cc) saat di IGD dan muntah darah berwarna kehitaman. Selain itu pasien
juga mengeluh BAB hitam. BAB hitam ini sudah dialami sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain
nyeri saat menelan (+) nyeri ulu hati (+) , mual (+), lemas (+), nafsu makan menurun (+), riwayat
demam (+). Pasien mengatakan keluhan ini sudah sering dialami dan sudah sering di rawat di
rumah sakit. Pasien juga mengaku bahwa sebelumnya pasien memiliki riwayat sakit kuning yang
sudah dialami sejak 4 tahun yang lalu dan sudah berobat tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat
sakit kuning dalam keluarga (-). Riwayat memakai narkoba jarum suntik (-). Riwayat transfusi
darah (-). Riwayat mengkonsumsi alkohol (-). Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan
Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 92x/I , Pernafasan : 26x/I , Suhu : 36,7°C, Keadaan Gizi : Kurang,
Konjungtiva anemis, Sklera Ikterik, Ekstremitas jaundice (+),nyeri tekan regio epigastrium dan
hipokondrium sinistra (+), teraba limfa membesar (schuffner II), dari hasil pemeriksaan darah
dijumpai anemia Hb : 9,1, Trombositopenia trombosit : 60.000. dan dari hasil pemeriksaan
endoskopi yang sudah dilakukan didapatkan kesan varises esofagus derajat II.

3.6 DIAGNOSIS
o Hematemesis dan melena ec Susp. Ruptur Varises Esofagus
o Trombositopenia
o Hepatitis B

3.7 PENATALAKSANAAN
o IVFD NaCL 0.9% 16 tpm
o Transfusi PRC 2 kolf
o Inj. Pantoprazole 40 mg/ 12 Jam/I.V
o Inpepsa syr 3x 10 cc

3.8 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
 FOLLOW UP PASIEN
Tanggal Perawatan
Pemeriksaan
03/12/2017 04/12/2017 05/12/2017 06/12/2017 07/12/2017
Subjektif
Muntah Darah + - - - -
BAK + + + + +
BAB Hitam + + - - -
Makan < < Baik Baik Baik
Minum + + + + +
Lemas + + - - -
Keluhan lain
+ + + - -
-nyeri ulu hati
-nyeri perut kiri
+ + + + -
atas
Objektif
TD (mmHg) 110/70 100/70 100/70 100/70 100/60
N (bpm) 92x/i 78x/i 72x/i 80x/i 82x/i
RR (bpm) 26x/i 22x/i 24x/i 22x/i 23x/i
S (oC) 36,7 36,6 36,8 36,9 36,7
-Konjungtiva + + + - -
anemis
-Sklera ikterik + + - - -
-Jaundice + Minimal - - -
-Spleenomegali + + + + +
Assesment 1. Hematemesis 1. Hematemesis 1. Hematemesis 1.Hematemesis 1. Hematemesis
dan melena ec dan melena ec dan melena ec dan melena ec dan melena ec
Susp. Ruptur Susp. Ruptur Susp. Ruptur Susp. Ruptur Susp. Ruptur
Varises Varises Esofagus Varises Esofagus Varises Esofagus Varises Esofagus
Esofagus 2. 2. 2. 2.
Trombositopenia Trombositopenia Trombositopenia Trombositopenia
 3. Hepatitis B 3. Hepatitis B 3. Hepatitis B 3. Hepatitis B
Planning

-IVFD NaCL -Diet Lunak -Aff Infus -Diet Lunak -PULANG

0,9% 10 gtt/i -IVFD NaCL 0,9% -Diet Lunak -Lansoprazole -Monecto 2x1 tab
-Inj. 10 gtt/i -Lansoprazole 2x1
Pantoprazole 40 -Inj. Pantoprazole 2x1 -Inpepsa 3x10 cc
Terapi
mg/ 12 jam/I.V 40 mg/ 12 jam/I.V -Inpepsa 3x10 cc -Monecto 2x1 tab
-Inpepsa 3x10 cc -Inpepsa 3x10 cc -Monecto 2x1 tab -Sysmuco 2x1 tab
-Observasi -Monecto 2x1 tab -Sysmuco 2x1 tab -Prolax 1x15 cc
keluhan -Sysmuco 2x1 tab -Prolax 1x15 cc
-Inj. Ranitidin 50 -Prolax 1x15 cc
mg I.V (Extra)
Transfusi PRC 2 kolf PRC 1 kolf - - -
Rencana
Pemeriksaan
 BAB VI
DISKUSI

Pria, 50 tahun datang ke IGD RSUD Nunukan dengan keluhan muntah darah. Muntah
darah dialami sejak pagi tadi. Muntah darah sebanyak ± 2 gelas aqua ( 480 cc ) saat di rumah dan
±3 gelas aqua (720 cc) saat di IGD dan muntah darah berwarna kehitaman. Selain itu pasien
juga mengeluh BAB hitam. BAB hitam ini sudah dialami sejak 3 hari yang lalu. Keluhan lain
nyeri saat menelan (+) nyeri ulu hati (+) , mual (+), lemas (+), nafsu makan menurun (+), riwayat
demam (+). Pasien mengatakan keluhan ini sudah sering dialami dan sudah sering di rawat di
rumah sakit. Pasien juga mengaku bahwa sebelumnya pasien memiliki riwayat sakit kuning yang
sudah dialami sejak 4 tahun yang lalu dan sudah berobat tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat
sakit kuning dalam keluarga (-). Riwayat memakai narkoba jarum suntik (-). Riwayat transfusi
darah (-). Riwayat mengkonsumsi alkohol (-). Pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah :
110/70 mmHg, Nadi : 92x/I , Pernafasan : 26x/I , Suhu : 36,7°C, Keadaan Gizi : Kurang,
Konjungtiva anemis, Sklera Ikterik, Ekstremitas jaundice (+),nyeri tekan regio epigastrium dan
hipokondrium sinistra (+), teraba limfa membesar (schuffner II), Dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik pasien didiagnosis kerja dengan hematemesis-melena ec susp. Ruptur Varises
esofagus. Di observasi dan kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan
pemeriksaan HbsAg. Dari hasil pemeriksaan dijumpai anemia Hb : 5,1 gr/dL , trombosit :
60.000/mm3 dan HbsAg : reaktif. Dan pasien saat datang sudah membawa hasil Endoskopi pada
saat pemeriksaan di RSUD Makassar dan dari hasil endoskopi/UGIE (Upper Gastrointestinal
Endoscopy ) dijumpai kesan varises esofagus derajat II . Pasien lalu dimasukkan ke ruang
perawatan interna untuk stabilisasi keadaan umum dan pemeriksaan lebih lanjut, dengan
diagnosis kerja hematemsis-melena ec ruptur varises esofagus dengan trombositopenia dengan
Hepatitis B. di ruang perawatan pasien mendapatkan transfuse PRC 2 kolf.
Kegawatdaruratan pada kasus ruptur varises esofagus ini adalah kondisi syok. Terutama
syok hemoragik. Akibat muntah darah yang banyak dan terus menerus dialami pasien. Dimana
parameter yang bisa dilihat memburuknya kondisi ini adalah dari Hb yang cenderung menurun
(anemia). Setelah keluar hasil laboratorium darah rutin dan didapatkan hasil anemia Hb 9,1
pasien langsung dimasukkan ke ruang perawatan dan di transfusi PRC 2 kolf. Tujuannya adalah
untuk perbaikan keadaan umum. Selain itu masalah trombosit yang rendah itu menunjukkan
memang ada masalah dengan produksi nya. Dimana seperti kita ketahui produksi sel-sel darah
itu termasuk dibagian RES (Retikuloendhotelial system) dan salah satu organ yang berperan
adalah hepar. Dan pada pasien ini memang hepar menjadi masalah utama karena pasien selama
ini mengidap penyakit hepatitis B yang sudah kronis yang kemudian berlanjut menjadi sirosis
hepatis. Pasien juga pada saat datang dengan membawa hasil data-data pemeriksaan tambahan
berupa hasil endoskopi yang sudah dilakukan pemeriksaan saat pasien berobat ke RSUP dr
Wahidin di Makassar. Dan memang dari hasil tersebut dijumpai adanya varises esofagus dengan
ada gambaran cherry red spot yang ini menjadi bukti kuat bahwa hematemesis dan melana yang
terjadi pada pasien ini adalah akibat ruptur atau pecahnya varises esofagus tersebut. Pasien ini di
rawat oleh dokter spesialis penyakit dalam dr. Andi Rahmawati,Sp.PD di ruang Bougenville dan
diberikan pengobatan yang berfokus kepada penstabilan keadaan umum dan mencegah
berulangnya perdarahan kembali. Dimana untuk penstabilan keadaan umum itu telah diberikan
tranfusi darah PRC dan diberikan obat-obatan untuk mengontrol terjadinya ruptur varises
esofagus yaitu dengan memberikan obat-obatan yang menghambat peningkatan tekanan vena
porta dan juga memberikan obat-obatan untuk menghambat pengeluaran asam lambung lambung
supaya tidak terjadi perburukan kondisi pasien. Tatalaksana pada pasien ini sudah sesuai dengan
standar pengobatan dalam kasus ruptur varises esofagus.
 BAB V
PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus Tn S, pria, berumur 50 tahun dengan diagnosa

Hematemesis dan Melena ec Ruptur Varises Esofagus yang dirawat di ruang Bougenville RSUD
Nunukan. Diagnosis didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditegakkan melalui
pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan pada pasien ini diprioritaskan pada penstabilan
keadaan umum dan pemberian obat-obatan untuk mengontol peningkatan tekanan vena porta
agar tidak terjadi kembali ruptur varises esofagus.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dite P, Labrecque D, Fried M, Gangl A, Khan AG, Bjorkman D, et al. Esophageal varices.
World gastroenterology organisationpractise guideline 2007. Available from:
http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html., Accessed December 7,
2017.
2. Block B, Schachschal G, Schmidt H. Esophageal varices. In: Block B, Schachschal G,
Schmidt H, eds. Endoscopy of the upper GI Tract. Germany: Grammlich; 2004.p. 85-150.
3. Azer SA, Katz J. Esophageal varices 2010. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/175248-overview., Accessed December 7, 2017.
4. Kenneth R, McQuaid M. Gastrointestinal disorders. In: Stephen J, McPhee M, Maxine A,
Papadakis P, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. 48th ed. USA: McGraw Hill
Companies Inc; 2009. p. 523-6.
5. John R, Saltzman S. Acute upper gastrointestinaleeding. In: Greenberger N, Blumberg R,
Burakoff R, eds. Current diagnosis & treatment: gastroenterology. Hepatology& Endoscopy.
2nd ed. USA: McGraw Hill Companies Inc; 2009. p. 324-42.
6. Vaezi MF. Upper gastrointestinal bleeding. In: Vaezi MF, Park W, Swoger J, eds.
Esophageal diseases. Oxford: An imprint of atlas medical publishing Ltd; 2006. p. 110-4.
7. Jane Y, Yang Y, Ellen S, Deutsch D, James S, Reilly R. Bronchoesophagology. In: James B,
Snow JR, John JB, eds. Otorhinolaryngology head and neck surgery. 16th ed. Ontario: BC
Decker Inc; 2003. p. 1562-73.
8. Ala I, Sharara S, Don C, RockeyR. Gastroesophagealvariceal hemorrhage. N Engl J Med
2001. Available from: www.nejm.org., Accessed January 6, 2012.
9. Pangestu A. Pengelolaanperdarahansalurancernabagianatas. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, ed. Ilmupenyakitdalam. Edisi 1. Jakarta: Interna
Publishing; 2009. hal. 447-53.
10. Wilson LMC. Esofagus. Dalam: Price SA, Wilson LMC, ed. Patofisiologi. Edisi 4. Jakarta:
Penerbitbukukedokteran EGC; 2002. hal. 357-450.
11. Anonymous. Portal hypertension & cirrhosis 2010. Available from:
http://www.scribed.com/doch/25439382/gi-pathophysiology.,
Accessed December 7, 2017.
12. Guyton AC, Hall JE. Prinsip-prinsipumumfungsi gastrointestinal-motilitas, pengaturansaraf,
dansirkulasidarah. Dalam: Guyton AC, ed. Bukuajarfisiologikedokteran. Edisi 11. Jakarta:
Penerbitbukukedokteran EGC; 2002. hal. 817-9.
13. Bendtsen F, Krag A, Moller S. Treatment of acute variceal bleeding. Digestive and liver
disease 2008. Available from: www.sciencedirect.com., Accessed December 8, 2017.
14. Era AD, Franchis RD, Iannuzzi F. Acute variceal bleeding: pharmacological treatment and
primary/ secondary propilaxis. Best practice & research clinical gastroenterology 2008.
Available from: http://www.scientdirect.com., Accessed December 5, 2017.
15. McKay R, Webster NR. Variceal bleeding. Continuing education in anestesia, critical care &
pain 2007. Available from: http://ceaceep.oxfordjournals.org/., Accessed December 4, 2017.
16. Treger R, Kulkami R. Sengstaken-Blakemore Tube 2011. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/81020-overview., Accessed December 6, 2017.