Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama : Suhasdi Wijaya
Tempat/Tanggal lahir : Singkil, 08 Juni 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Perumahan Brr, Desa Pulo Sarok, Kec. Singkil, Kab. Aceh Singkil
Nomor Hp : 0852 7050 3112

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak terlibat dalam penggunaan narkoba dan zat adiktif lainnya.

2. Tidak terlibat tindakan kriminal (SKCK).
3. Bersedia mengikuti pendidikan prajabatan dan tidak menikah selama pendidikan.
4. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Singkil, 02 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-
Suhasdi Wijaya