Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : .......................................................................................................................*

JABATAN : .......................................................................................................................*

NAMA FKTP : .......................................................................................................................*

JENIS : Klinik/ Praktek Perorangan/puskesmas **

Waktu Pelayanan : hari : ................. s/d ..................

Jam : ..................s/d ..................,

Alamat Praktek : .......................................................................................................................*

Kecamatan ....................................Kabupaten /Kota ....................................*

HP : .......................................................................................................................*

Telp : .........................................................................................................................

ALAMAT EMAIL : .......................................................................................................................*

Menyatakan BERSEDIA :

1. Melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan

2. Mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS
Kesehatan.
3. Mematuhi peraturan Perundang-undangan yg berlaku
4. Memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......... ...........................

Materai
6000

.......................................

* WAJIB DIISI

** Coret yang tidak perlu