Judul : Update on therapy for superficial mycoses : review article part I

Penulis : Maria Fernanda Reiz Gavazzoni Dias, Fred Bernardes-Filho,

Regina Casz Schechtman, Maria Victoria Pinto Quaresm-Santos,
Adriana Gutstein da Fonseca Amorim, David Rubem Azulay
Diambil dari : Anais Brasil ei ros de Dermatology 2013 ;88(5):764-74

TERAPI MIKOSIS SUPERFISIAL TERBARU : ULASAN

ARTIKEL BAGIAN I
Abstrak
Infeksi jamur superfisial pada rambut, kulit dan kuku adalah penyebab utama morbiditas di dunia.
Memilih pengobatan yang tepat tidak selalu mudah karena kemungkinan interaksi obat dan efek
samping.Bagian pertama dari artikel membahas pengobatan utama untuk mikosis superfisial -
keratofitosis, dermatofitosis,kandidiasis, dengan pendekatan praktis terhadap obat topikal dan
sistemik yang paling sering digunakan, merujuk juga pada dosis dan durasi penggunaannya.
Alternatif terapi antijamur yang baru dan menjanjikan juga disorot,serta pilihan yang tersedia di
pasar Brasil dan dunia.
Kata kunci: agen antijamur; dermatomikosis; mikosis; terapi; tinea; yeast

PENDAHULUAN
Infeksi jamur superfisial rambut, kulitdan kuku adalah penyebab utama
morbiditas di dunia, terutama di daerah tropis, di mana panas dan kelembaban menjadi
kondisi ideal untuk pertumbuhan jamur yang menyebabkan infeksi kulit. Penularan
langsung cukup untuk menularkan infeksi dari permukaan yang terkontaminasi atau host
ke yang lain. Dermatofitosis adalah penyebab paling banyak dari infeksi jamur pada pria,
meskipun kandidiasis dan pitiriasis versikolor juga merupakan contoh utama mikosis
superfisial. Ulasan artikel ini fokus pada pengobatan topikal dan sistemik pada mikosis
superfisial.

MIKOSIS SUPERFISIAL
Pada mikosis superfisial, jamur terbatas pada epidermis dan adnexa, dan jarang
menyerang dermis.Dalam kasus yang sangat jarang, organ dalam juga bisa terpengaruh.
Ada dua kategori: non-inflamasi dan inflamasi, infeksi.

INFEKSI NON-INFLAMASI
Dapat menyebabkan peradangan ringan:
PITIRIASIS VERSIKOLOR:
Dijelaskan oleh Eichstedt pada tahun 1846, adalah, infeksi superfisial, kronis
berulang yang disebabkan oleh jamur lipofilik dari Malassezia yang umum ditemukan
pada kulit kepala dan kulit, tanpa manifestasi klinis, seperti seorang oportunis, dan yang
dapat menjadi faktor yang memberatkan dalam kebanyakan kasus dermatitis seboroik.
Jenis yang paling umum dari penyakit ini adalah: M. furfur, M. globosa dan
M.sympodialis. Yeast menghasilkan asam dekarboksilat seperti asam azelaik, yang
menghambat tirosin kinase, mengakibatkan hipopigmentasi dari daerah yang terlibat,
terutama pada individu dengan kulit gelap, meskipun hiperkromi katau lesi eritematosus
juga dapat muncul, makanya muncul istilah versikolor. Penyakit ini ditandai oleh makula
berbentuk oval atau bulat di daerah seboroik. Faktor-faktor seperti imunosupresi,
kebersihan yang buruk, berkeringat, kekurangan gizi, panas dan kelembaban, dapat
memprovokasi transformasi yeast saprofit menjadi patogen atau, bentuk miselium invasif.
Diagnosis dapat dengan klinis tetapi dapat dikonfirmasi dengan mendeteksi hifa
dan spora melalui pemeriksaan langsung menggunakan kalium hidroksida.
TINEA NIGRA / DERMATOFITOSIS NIGRA:
Diproduksi terutama oleh Hortae werneckii (sebelumnya Exophialawerneckii),
dan oleh Stenella araguata, terjadi lebih sering pada anak-anak perempuan di daerah
tropis dan subtropis. Secara klinis, hal ini ditandai dengan bercak hitam kecil unilateral,
yang muncul di kulit telapak tangan kulit atau, lebih jarang, pada kulit telapak kaki dan
tepi jari. Bisa ada lesi tunggal atau beberapa yang menyatu. Didiagnosis banding dengan
lentigo atau melanoma dan atlhlete’s purpura.
PIEDRA: Ada 2 jenis:
1. PIEDRA HITAM: disebabkan oleh jamur Piedraia hortae, yang lebih umum di
negara-negara tropis, ditandai dengan konkresi hitam di kulit kepala.
2. PIEDRA PUTIH: disebabkan oleh jamur Trichosporum sp, terjadi lebih banyak di
daerah beriklim sedang, melibatkan munculnya nodul putih atau coklat terang yang
longgar melekat pada ketiak, kemaluan dan wajah, rambut, serta bulu mata. Mereka
harus dibedakan dari pedikulosis, monilethrix, trichorrhexis nodosa, trikomikosis
dan tinea kapitis. Kondisi ini juga merupakan penyebab umum dari onikomikosis di
beberapa negara Asia, tetapi beberapa kasus yang serupa juga telah ditemukan di
Brazil.

INFEKSI INFLAMASI
DERMATOFITOSIS

2
 Penyakit ini disebabkan oleh sekelompok jamur yang umumnya, dalam
kehidupan parasit, hidup di keratin kulit, rambut dan kuku. Jamur berikut yang termasuk
dermatofitosis: Trichophyton, Microsporum dan Epidermophyton, sementara T. rubrum
adalah agen yang paling umum.
Infeksi superfisial yang disebabkan oleh dermatofita disebut dermatofitosis
sedangkan dermatomikosis mengacu pada infeksi dari salah satu fungi. Tinea adalah
istilah yang digunakan sinonim dengan dermatofitosis. Prevalensinya lebih tinggi di
daerah tropis dan subtropis, di daerah dengan iklim panas dan lembab. Infeksi ini paling
sering ditemukan pada anak-anak dan dapat menjadi endemi di negara-negara
berkembang. Dermatofita dapat digolongkan sebagai berikut:
Antropofilik: jamur ini ditemukan pada manusia dan dapat menyebabkan infeksi
epidemi, dengan sedikit peradangan. Mereka ditularkan dari orang ke orang atau melalui
sumber penularan.
Zoofilik: jamur ini ditemukan pada hewan dan ditransmisikan ke manusia melalui
kontak langsung atau tidak langsung, menyebabkan inflamasi dan kadang-kadang
menyebabkan dermatosis yang supuratif.
Geofilik: jamur ini berasal dari tanah dan menginfeksi manusia secara sporadis
melalui kontak langsung, menyebabkan inflamasi. Diagnosis klinis dapat dikonfirmasi
melalui pemeriksaan mikroskopis atau kultur. Pemeriksaan lampu Wood juga merupakan
metode yang berguna, membuat rambut tampak dalam floresensi warna kehijauan pada
tinea favos adan tinea microsporica (tinea trichophytic tidak menjadi fluoresen).
Beberapa kondisi klinis dapat dijelaskan sebagai berikut:
TINEA KAPITIS
Terdapat invasi folikel rambut dan kulit sekitarnya yang disebabkan oleh
Trichophyton dan Microsporum. Rambut patah dekat dengan kulit, menghasilkan daerah
pitak, dengan gumpalan kecil rambut yang masih tertanam. Hal ini bermanifestasi secara
klinis sebagai: dermatosis non-inflamasi: disebabkan oleh jamur ektotriks (misalnya, M.
canis, organisme utama di Brazil) atau jamur endotriks, seperti T. tonsurans. Dalam kasus
tinea trichophytic, daerah rambut yang rontok sedikit, sedangkan titik-titik hitam dapat
muncul, titik kehitaman terletak di rambut yang telah rusak (exclamation mark hair). Hal
ini dapat berkembang menjadi pustul atau kerion folikulitis. Pada tinea oleh karena
Microsporum, bentuk lesi unik dan besar. Rambut kembali normal dengan pengobatan
atau involusi spontan
Folikulitis capitis abscedens et suffodiens: ini adalah folikulitis dengan
terowongan interkoneksi dan abses pada kulit kepala. Secara umum, etiologinya adalah

3
staphylococcal, tapi ketika disebabkan jamur mikotik, agen yang paling umum adalah
T.tonsurans, menerima nama perifolliculitis abscedens dari Hoffman, ditemukan pada
tahun 1956 oleh Ramos danSilva.
Inflamasi dermatosis: paling umum disebabkan oleh T. schoenleinii, disebut tinea
favosa, yang berkembang kronis, ditandai dengan krusta kekuningan yang konfluen
(Favus scutula) di sebagian besar kulit kepala. Jika tidak diobati, mereka dapat
berkembang menjadi alopesia jaringan parut.
TINEA KORPORIS
Mempengaruhi stratum korneum darikulit yang tak berambut, kecuali telapak
tangan, telapak kaki dan pangkal paha. Juga dapat mempengaruhi individu dari segala
usia dan agen yang paling umum adalahT. rubrum dan T. mentagrophytes.
Biasanya, terdapat sendiri atau beberapa skuama eritem,lesi bentuk circinate,
dalam bentuk plakat, papul, vesikel atau pustul dengan pertumbuhan yang sentrifugal,
dengan kata lain bagian tepi lebih aktif, dengan kecenderungan central healing. Sering
terdapat gatal dan rasa terbakar. Jika kortikosteroid topikal digunakan untuk penyakit
yang diduga eksim, dapat terjadi perubahan dalam lesi (tinea incognito). Ketika infeksi
granulomatosa terjadi, dan dengan pustul sekitarfolikel, hal itu disebut granuloma
Majocchi.
TINEA KRURIS
Kondisi ini paling sering ditemukan pada pasien dengan tinea pedis atau
onikomikosis, menunjukkan autoinfeksi, dan lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa.
Hal ini disebabkan terutama oleh T. rubrum, E. floccosum dan T.mentagrophytes.
Diabetes, obesitas dan banyak berkeringat adalah faktor predisposisi. Hal ini ditandai
dengan maserasi, lesi skuama eritem, mulai dilipat inguinal, yang dapat menyebar ke
paha, perineum,bokong, daerah kemaluan dan perut bagian bawah,kecuali skrotum.
Sangat gatal dan biasanya menyebabkan likenifikasi.
TINEA PEDIS DAN TINEA MANUUM
Koeksistensi tinea pedis dan tinea manuum umum terjadi. Disebabkan oleh T.
rubrum, E. floccosum, dan T. mentagrophytes, meskipun T. tonsurans dapat diisolasi
pada anak dengan tinea pedis. Tinea manuum muncul berupa lesi bersisik pada telapak
tangan . Tinea pedis dapat timbul secara klinis dengan lesi :
Akut: disebabkan oleh T. mentagrophytes var mentagrophytes. Ini adalah bentuk
eczematoid, umumnya muncul vesikel pada telapak dan jari-jari kaki, yang cukup gatal.
Intertriginosa: disebabkan oleh T. mentagrophytes var interdigitale, terletak di
lipatan interdigital, ditandai oleh fisura dan maserasi.

4
 Kronis: disebabkan oleh T. rubrum, yang menyebabkan sedikitgatal, lesi bersisik,
yang menyerang hampir keseluruhan wilayah telapak, muncul pola "moccasin dan / atau
sarung tangan", yang tidak selalu simetris.
Athlete’s foot dapat disebabkan oleh dermatofita, kandida dan bakteri, yang dapat
menyerang sendiri atau berkelompok. Hal ini ditandai secara klinis oleh maserasi,
eritema, skuama dan fisura. Ini merupakan tahap pertama menuju erisipelas.

TINEA UNGUIUM
Merupakan infeksi dermatofita pada kuku, disebabkan terutama oleh jamur
dermatofit berikut: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale dan E. floccosum. T.
rubrum hampir selalu menjadi agen onikomikosis dari jari-jari. Istilah onikomikosis
berarti infeksi kuku dari dermatofitatau non-dermatofita. Yeast seperti candida spp
terkenal menyebabkan agen onikomikosis, bersama dengan yeast kurang umum seperti
trichosporon spp. Jamur ini mengkontaminasi, meskipun mereka juga dapat
menyebabkan infeksi aktif. Telah terbukti bahwa jamur menyerang keratin yang rusak,
menyebabkan onikomikosis, dan dalam kasus scytalidium spp, mereka dapat menyerang
keratin yang sehat. Tinea unguium menyerang laki-laki lebih sering dan ditandai dengan
lesi skuama dan kerusakan pada kuku, dimulai pada batas bebas dan muncul dalam warna
putih-kekuningan, mirip dengan gading tua. Umumnya, terdapat keratosis pada lempeng
kuku. Merupakan penyakit yang kronis, yang mempengaruhi satu atau beberapa kuku
kaki (biasanya jempol kaki) atau, lebih jarang, pada tangan. Infeksi pada kuku umumnya
infeksi sekunder pada infeksi telapak kaki.
Mereka diklasifikasikan secara klinis sebagai berikut:
Subungual distal dan / atau lateral (Sebagian besar kasus): agen yang paling
umum adalah T.rubrum. Jenis ini ditandai dengan onikolisis warna kuning pada distal dan
hiperkeratosis subungual. Onikomikosis superfisial putih: disebabkan oleh T.
mentagrophytes, ditandai dengan perubahan warna keputihan dari lempeng kuku.
Onikomikosis subungual proksimal dan superfisial putih (umumnya disebabkan
oleh T. mentagrophytes). Dalam kondisi kronis, dapat berkembang menjadi distrofi. Pada
pasien HIV-positif, infeksi kuku multipel dan paling sering subungual proksimal dan
jenis superfisial putih (melalui T rubrum). Bahkan jikad ilakukan dengan benar, uji
mikologi secara langsung sering negatif (ada indikasi bahwa sampai 60% dapat negatif
palsu). Ketika hasilnya positif, hasil kultur sangat sering negatif, membutuhkan
pengulangan jika ada keraguan yang kuat.

5
TINEA BARBAE
Trichophytic sycosis: pustul muncul dalam daerah janggut dan kumis, dengan
rambut di tengahnya. Bisa muncul sendiri atau berkelompok. Evolusi umumnya bersifat
kronik.
TINEA IMBRIKATA
Merupakan varian kronis tinea korporis, yang disebabkan oleh T. concentricum,
dan ditandai dengan lesi skuama dalam lingkaran konsentris, yang sangat gatal dan
menyerang area besar tubuh. Hal ini endemik di belahan dunia tertentu, misalnya di
Polinesia dan di Brazil (Mato Grosso dan kawasan Amazon), di mana disebut "chimberê”

KANDIDIASIS
Kandidiasis disebabkan oleh Candida albicans (biasanya dengan saprofit, dalam
saluran pencernaan dan mukosa vagina), dan kadang-kadang dengan jenis lain dari
kandida (C.parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea dll), menyerang, dalam dalam
bentuk sendiri atau bersama-sama, mukosa, kulit, kuku dan, kadang organ-organ lain.
Distribusinya universal, umum pada bayi baru lahir, meskipun juga dapat mempengaruhi
orang dewasa dan orang tua. Beberapa profesional, seperti pelayan, cuci piring, juru
masak dan perawat, lebih rentan terkena. Kandidiasis esofagus dan kandidiasis saluran
nafas bagian atas biasa ditemukan pada penderita AIDS.
Kondisi klinis:
Kandidiasis oral: lebih umum pada bayi baru lahir dan orang tua, pasien
imunokompromis dan penderita AIDS. Lesi erosif dan berwarna keputihan.
Kandidiasis intertriginosa: menyerang daerah lipatan (interdigital, sela-sela
payudara, kuku, ketiak) dan ditandai oleh erosi, fissura, lesi lembab, dengan lapisan putih
yang gatal, keputihan dan, skuama eritema yang kecil,bulat, lesi satelit, dan bahkan
pustula bakterial.
Kandidiasis kuku dan periungual: infeksi ini menyebabkan lesi skuama eritema,
lesi periungual( paronikia), yang nyeri dan dapat menyebabkan onikolisis. Biasanya,
mereka menyerang tepi kuku proksimal dan muncul terutama pada kuku, karena mereka
memiliki kontak paling sering dengan air.
Perleche (angular cheilitis): menyerang celahdi sudut-sudut mulut, yang
umumnya diikuti oleh perubahan arsitektur mulut berikut prostesisnya, karena itu, sering
terjadi pada lansia. Insiden tinggi pada bayi baru lahir (ada kecurigaan dari kontaminasi
vagina). Secara umum, terdapat kaitan dengan bakteri.

6
 Vaginitis dan balanitis: infeksi ini melibatkan lesi erosif, keputihan, lembab dan
gatal pada vagina dan celah balanopreputial. Karakteristiknya duh tubuh keputihan dari
vagina. Ini tidak terjadi pada laki-laki yang disunat.Infeksi dapat terjadi melalui kontak
seksual.
Kandidiasis mukokutan kronis: nama ini diberikan kepada kelompok heterogen
dari sindrom klinis, sering genetik, ditandai dengan infeksi kronis danberulang pada kulit,
kuku dan orofaring. Tidak ada kecenderungan untuk menyebar ke organ dalam. Secara
umum, dimulai sebelum usia tiga tahun dan ditandai oleh adanya lesi oral, perleche,
keterlibatan pada kuku dan paronikia, dengan distrofi signifikan, vulvovaginitis dan
gangguan kulit. Dalam beberapa kasus, bisa ada lesi keratosis dengan kecenderungan
untuk membentuk lesi berkeratin, atau granuloma menonjol yang muncul di kulit kepala,
wajah, alis dan ekstremitas.

PENGOBATAN
PITIRIASIS VERSIKOLOR
Pengobatan untuk Pitiriasis Versikolor (PV) dapat dilakukan dengan sebagian
besar agen, dibagi menjadi dua kelompok: topikal dan sistemik. Mengenai agen topikal,
yang paling sering digunakan adalah selenium sulfid (2,5% sampai 5%) dalam bentuk
shampo digunakan sekali sehari, dan shampoo ketokonazol (1 atau 2%).Ini harus
digunakan dua kali seminggu selama 2 sampai 4 minggu; busanya dibiarkan dikulit
selama sekitar 10 menit sebelum dibilas. Pasien dengan risiko tinggi terjadinya
kekambuhan bisa mendapatkan keuntungan dari menggunakan ketokonazol shampoo
seminggu sekali, dengan cara yang sama seperti sabun. Pilihan topikal termasuk azol /
alilamin krim dan lotion, propilen 50% dalam air, nistatin, asam salisilat dan berbagai
macam shampoo anti-ketombe. Secara umum, pengobatan baru dianjurkan sekitar 2
bulan, untuk menghindari kekambuhan yang sering. Semua topikal "azol" tampaknya
sama efektifnya dengan yang lain dalam mengobati PV. Penggunaan loofah ketika mandi
cukup efektif. Perubahan pigmen paska inflamasi dapat respon terhadap kortikosteroid
topikal lemah, tapi sering kali dibutuhkan waktu untuk resolusi.
Mengenai agen sistemik, dosis yang dianjurkan untuk ketokonazol adalah
200mg/hari selama 10 hari. Tingkat kesembuhan tinggi (90-100%). Ada risiko
hepatotoksisitas, diperkirakan 1:500.000 pasien yang menggunakan ketokonazol oral
dalam waktu singkat (10 hari). Dosis yang dianjurkan untuk flukonazol 150 mg/minggu
selama tiga minggu. Direkomendasikan dosis itrakonazol adalah 200 mg/hari selama
tujuh hari. Obat ditoleransi dengan baik. Dalam kasus kekambuhan, ketokonazol 400 mg,

7
300 mg flukonazol atau itrakonazol 400 mg, dapat diminum sebulan sekali secara oral
untuk profilaksis. Terbinafin oral terbukti efektif dalam memerangi banyak
dermatofitosis, tetapi tidak dalam mengobati PV, mungkin karena tidak mencapai
konsentrasi yang cukup untuk mencapai stratum korneum. Terbinafin topikal telah
terbukti efektif dalam mengobati infeksi dari M.furfur.
Dari sudut pandang farmakoterapi, sebagai infeksi superfisial, PV harus diobati
menggunakan agen topikal. Namun, ada faktor-faktor yang melemahkan pengobatan
topikal dan mendukung kambuhnya penyakit, termasuk kesulitan dalam mengaplikaskan
obat di daerah luas dan bau yang tidak sedap dari agen tertentu. Efisiensi agen topikal
lebih rendah dan tingkat kekambuhan bervariasi antara 60-80%. Agen sistemik
direkomendasikan untuk pengobatan jangka pendekpada banyak pasien, meskidapat
menyebabkan efek samping. (Tabel 1).
Tabel 1. Pengobatan sistemik untuk pitiriasis versikolor
Obat Dosis Durasi
Ketokonazol 200 mg/hari 10 hari
Flukonazol 150 mg/minggu 3 minggu
Itrakonazol 200 mg/hari 7 hari

TINEA NIGRA
Karena Tinea nigra (TN) adalah mikosis superfisial yang tanpa gejala, dan dapat
dengan mudah dihilangkan melalui kumpulan serpih dan / atau digosok saat pencucian,
namun sering kurang terdiagnosis. Dalam beberapa kasus, menggores lesi dengan kuret
dapat memunculkan mereka kembali. Pengobatan dapat dilakukan dengan keratolitik
topikal dan imidazol. Respon infeksi tidak konsisten terhadap asam undesilenat,
sementara tolnaftat tidak efektif.
PIEDRA
Untuk menghilangkan piedra pada kulit kepala, menggunakan sisir yang bagus
dianjurkan pada kasus yang menyerang perempuan. Tapi aturan umumnya adalah
melaksanakan trikotomi pada rambut yang terkena dan menggunakan larutan sublimat
1/1000 atau bahkan 1/2000 dalam alkohol 60%. Bagi mereka yang ingin, pengobatan
dapat menggunakan cologne, menggunakan jumlah yang sama dari merkuri bichloride,
0.3 g dari larutan sublimat untuk 300ml cologne, atau 600 ml, jika dipilih proporsi
1/2000. Antijamur topikal dalam bentuk lotion atau shampoo sering digunakan, dengan
agen pengelupasan, untuk membantu mencegah kekambuhan. Pilihan lain termasuk
merkuri bichloride 1/1000 atau 2% formaldehida, menunjukkan hasil yang baik, tanpa
perlu memotong rambut. Infeksi biasanya kambuh setelah pengobatan.

8
DERMATOFITOSIS
TINEA KAPITIS
Pengobatan oral diperlukan, karena obat harus menembus folikel rambut agar
menjadi efektif (Tabel 2).
Tabel 2. Pengobatan sistemik untuk Tinea Kapitis
Nama Obat Dosis Durasi Tingkat kesembuhan
sempurna
Griseofulvin *1-Micronized:20- 6-12 minggu *1 – 80-95%
Pil 500 mg atau 25/mg/kg/hr *2 - 88-100%
suspensi 125 mg/5 ml *2-Ultramicronized:
10-15mg/kg/hr
Terbinafinb 7mg/kg/hr 6 minggu 96 %
Pil 250 mg
Itrakonazolb 5 mg/kg/hr 6 minggu 82-100%
Pil 100mg atau
Suspensi 10mg/ml
Flukonazolc 8mg/kg/minggu 8 minggu 98-100%
Pil 200 mg atau
Suspensi 200mg/5ml
A : Pengobatan dengan kultur atau mikroskopik negatif
B : Tidak disetujui oleh FDA ( Food and Drug organization )untuk anak-anak
C : Tidak disetujui oleh FDA untuk pengobatan tinea kapitis pada anak-anak

Tindakan pencegahan yang penting dalam mengelola penyakit. Dianggap

penyakit menular, orang yang hidup dengan pasien yang terinfeksi harus diperiksa dan
diobati dengant cepat. Infeksi sering dimulai melalui kontak dengan hewan, dan
pengobatan yang terakhir mungkin diperlukan. Kronisitas dapat berkembang jika anak
terus-menerus tertular oleh anggota keluarga yang tidak diobati. Penggunaan shampoo
anti jamur (2% ketokonazol/ 2,5% selenium sulfida) atau agen antijamur topikal, dapat
membantu dalam pengobatan, dengan menghilangkan agen penyebab. Kebanyakan
penelitian menyebutkan bahwa anak-anak yang terinfeksi tidak perlu bolos sekolah bila
pengobatan telah dimulai.
Griseofulvin adalah satu-satunya obat yang disetujui oleh FDA (Food and Drug
Administration) untuk mengobati tinea kapitis, meskipun penggunaan terbinafin,
itrakonazol dan flukonazol juga dilaporkan secara luas di literatur medis. Efektivitas dan
keamanan profilterbinafin, itrakonazol dan flukonazol mirip dengan yang griseofulvin,
dan obat-obatan ini dapat digunakan dalam kasus kegagalan terapi dengan griseofulvin.
Dosis biasanya berdasarkan berat dan infeksi dari Microsporum. Mungkin diperlukan
untuk memungkinkan dosis yang lebih tinggi dan lebih banyak waktu, dibandingkan
dengan Infeksi dari Trichophyton. Suspensi oraltersedia untuk griseofulvin, itrakonazol
dan flukonazol, dapatmembantu pengobatan pada anak-anak. Griseofulvin dan pil

9
terbinafin, serta kapsul itrakonazol dapat dihancurkan dan ditambahkan ke makanan.
Dalam kasus tinea capitis dengan inflamasi, penggunaan bersama dengan kortikosteroid
sistemik dapat menghindari atau meminimalkan alopesia jaringan parut.
Dosis yang disarankan untuk griseofulvin, rumus micronized, adalah 20-25mg/
kg/hari, selama 6-12minggu. Dengan formula ultra-micronized, dosis10-15mg/kg/ hari
disarankan, karena paling cepat terserap. Suspensi oral (micronized griseofulvin)
mengandung 125mg per 5ml. Pengobatan harus dilanjutkan selama 2 minggu setelah
gejala klinis menghilang. Tingkat kesembuhan mikologi umumnya tinggi, secara
berurutan, sekitar 80-95% dan 88-100%.
Dosis terbinafin didasarkan pada berat badan/ pil 250mg (di bawah 20kg: 62.5ml
atau ¼ dari pil per hari; 20-40kg: 125mg atau ½ pil per hari; lebih dari 40 kg:250mg atau
1 pil per hari). Secara umum, pengobatan berlangsung selama 4 minggu, meskipun
periode yang lebih pendek telah dilaporkan. Dosis yang lebih tinggi dan / atau durasi
yanglebih lama mungkin diperlukan dalam kasus-kasus infeksi dari M. canis.
Itrakonazol dapat digunakan untuk mengobati tinea kapitis, meskipun belum
disetujui oleh FDA untuk anak-anak. Skema terapi didasarkan sekitar dosis kontinu 5mg /
kg / hari selama 4 minggu, atau terapi denyut dengan dosis 5mg / kg / hari selama 1
minggu tiap bulan, selama 2-4 bulan. Sejumlah kecil penelitian telah menunjukkan bahwa
terapi flukonazol dengan dosis 6mg/kg/hari, berlangsung 2-3 minggu, efektif dalam
mengobati tinea kapitis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati tinea kapitis dapat
diklasifikasikan ke dalam kelompok yang direkomendasikan, menurut tingkat bukti
ilmiah yang tersedia (Tabel 3) .
Tabel 3. Hierarki rekomendasi
A ( tingkat pembuktian IA, IB) Dibutuhkan setidaknya satu randomized control
trial (RCT) sebagai bagian dari literatur, yang
memiliki kualitas baik, konsisten dan
membahas rekomendasi spesifik
B ( tingkat pembuktian IIa, IIb, III) Membutuhkan ketersediaan penelitian klinis
yang well conducted, tetapi tidak ada RCT pada
topik
C (tingkat pembuktian IV) Membutuhkan bukti dari laporan komite ahli
atau pendapat dan/ atau pengalaman klinis dari
petugas yang berwenang. Mengindikasikan
tidak adanya kualitas,penelitian yang langsung
diaplikasikan

Ia: Bukti yang diperoleh dari meta-analisisacak dan penelitian terkontrol.

Ib: Bukti diperoleh dari setidaknya satu uji klinis secara acak
IIa: Bukti diperoleh dari setidaknya satu penelitian terkontrol tanpa pengacakan.
IIb: Bukti diperoleh dari setidaknya satu jenis penelitian kuasi-eksperimental yang terbatas.

10
III: Bukti diperoleh dari penelitian deskriptif, non-experimental,dan terbatas, seperti perbandingan
penelitian, penelitian korelasi dan penelitian kasus-kontrol.
IV: Bukti diperoleh dari lapor an kliniskomite, pendapat atau pengalaman klinis, dari komite yang
terpercaya.

Agen antijamur oral, termasuk terbinafin, ketokonazol dan flukonazol,

tampaknya memiliki efektivitas dan efek samping yang serupa dengan griseofulvin pada
anak dengan tinea kapitis, disebabkan oleh jenis Trichophyton. Meskipun masa
pengobatan biasanya singkat, namun griseofulvin lebih mahal (rekomendasi klasifikasi A,
kekuatan bukti 1a).
Namun, griseofulvin adalah obat pilihan untuk kasus tinea kapitis yang
disebabkan oleh jenis Microsporum. Lebih efektif daripada terbinafin (rekomendasi
klasifikasi A; kekuatan bukti 1b); flukonazol (rekomendasi klasifikasi A; kekuatan bukti
1b) dan Itrakonazol (rekomendasi klasifikasi A, kekuatan bukti 1b).
TINEA KORPORIS / KRURIS
Pengobatan topikal untuk tinea korporislokal dapat efektif, dengan krim imidazol
seperti isokonazol, tiokonazol, ekonazol, ketokonazol dan bikonazol. Agen topikal lain
yang digunakan termasuk thiocarbamates sulfur, seperti tolnaftat dan tolciclate,
Siklopiroksolamine dan terbinafin. Obat ini, dalam 1% krim, digunakan sekali atau dua
kali sehari, selama periode 2-4minggu. Dermatofit tidak respon terhadap nistatin topikal,
tidak seperti infeksi yang disebabkan oleh kandida. Pengobatan topikal untuk tinea kruris
harus dilakukan selama 4-6 minggu. Penting untuk menggarisbawahi kebutuhan untuk
benar-benar mengeringkan daerah ini setelah mandi dan penggunaan profilaksis post
antifungals. Kasus yang disebabkan oleh Trichophyton rubrum sering kambuh.
mengatasi bentuk luas atau inflamasi dari tinea korporis dan tinea kruris (umumnya
penggunaan preparat bersamaan dengan kortikosteroid), pengobatan sistemik harus
tampak, di mana obat dan dosis diuraikan dalam tabel 4.

11
Tabel 4. Pengobatan sistemik dan topikal untuk tinea korporis/kruris
Terbinafin Itraconazol Fluconazol Ketokonazol
Tinea *krimA : oral : 250mg/hr oral : 150-300 *2%krim A
:
Korporis/Krur aplikasikan 1-2x selama 1 mg selama 2-4 aplikasikan sekali
is sehari selama 1- minggu minggu sehari selama 2
4 minggu minggu
* larutan1%A : *oral A: 200-400mg/hr
aplikasikan 1-2x selama 4 minggu
/hr selama 1
minggu
*oral :250mg/hr
selama 2-4
minggu
GRISEOFULVI GRISEOFULVI AGEN AGEN TOPIKAL
N N TOPIKAL LAIN LAIN
Tinea *micronized *micronized *siklopiroks0.77 *siklopiroks0.77%Akri
Korporis/Krur 500mg/hrA 500mg/hrA % A krim dan gel m dan gel 2x/hr
is *ultra *ultra 2x/hr selama 4 selama 4 minggu
micronized 330- micronized 330- minggu
375 mg/hr 375 mg/hr
selama 2-4 selama 2-4
minggu minggu
A : Disetujui Oleh FDA

TINEA PEDIS DAN TINEA MANUUM

Pengobatan topikal berikut direkomendasikan untuk bentuk non-inflamasi:
isokonazol tiokonazol, ekonazol, ketokonazol dan bikonazol. Produk topikal lain yang
digunakan termasuk tiokarbamat sulfur, seperti tolnaftat dan tolsiklat; Siklopiroksolamine
dan terbinafin. Obat ini, dalam 1% krim,digunakan sekali atau dua kali sehari, dalam
periode 4-6 minggu. Dalam kasus tinea pedis, ketika ada infeksi sekunder, mandi atau
kompres kalium permanganat (1: 10.000) dan pemberian jenis antibiotik seperti
tetrasiklin atau makrolida, juga pilihan. Kemudian, jika perlu, dalam sebagian besar kasus
inflamasi, pengobatan sistemik dapat diterapkan, obat-obatan dan dosis yang ditampilkan
dalam tabel 5.

12
Tabel 5. Pengobatan sistemik dan topikal untuk tinea pedis/manuum
Terbinafin Itrakonazol Flukonazol Ketokonazol
Tinea *krimA : oral : 200mg/2 oral : 150mg *2% krim A :
pedis/manuum aplikasikan 1/2x kali sehari selama 2-4 aplikasikan
sehari selama 1-4 selama 1 minggu minggu sekali sehari
minggu selama 6
* larutan1%A : minggu
aplikasikan 1/2x *oral A: 200-
/hr selama 1 400mg/hr
minggu selama> 4
*oral :250mg/hr minggu
selama 2-4
minggu
NAMA OBAT GRISEOFULVIN AGEN TOPIKAL
LAIN

Tinea *micronized *siklopiroks0.77%

pedis/manuum 1g/hrA A
krim dan gel
*ultra 2x/hr selama 4
micronized660 minggu
atau 750 mg/hr
selama 4-8
minggu
A : Disetujui Oleh FDA

TINEA UNGUIUM
Onikomikosis sulit untuk diobati dan umumnya terjadinya kekambuhan. Faktor-
faktor yang berkontribusi terhadap kekambuhan meliputi kurangnya adaptasi terhadap
pengobatan karena tingginya biaya pengobatan, periode berkepanjangan, penggunaan
yang tidak efisien, penghentian obat, resistensi terhadap obat dan efek samping, seperti
hepatotoksisitas dan manifestasi pada gastrointestinal. Keberhasilan pengobatan
tergantung pada ketepatan diagnosis dan resep yang adekuat, seperti adaptasi total untuk
pengobatan dari pasien, yang seringmembutuhkan ketekunan dan perubahan kebiasaan.
Terapi untuk onikomikosis meliputi tiga perlakuan yang berbeda: terapi topikal (termasuk
avulsi dari lempeng kuku yang terkena), terapi sistemik dan terapi kombinasi.
Terapi topikal dianjurkan dalam kasus di mana matriks kuku tidak terlibat, ketika
ada kontraindikasi untuk pengobatan sistemik, pada onikomikosis superfisial putih, dan
paska perawatan profilaksis. Keuntungannya adalah rendahnya efek sistemik dan
interaksi obat.
Obat yang digunakan dalam pengobatan topikal pada onikomikosis meliputi: cat
kuku Amorolfin 5%, cat kuku siklopiroks 8% dan larutan tiokonazol 28%. Obat yang
ideal untuk pengobatan topikal perlu memiliki penetrasi efektif dan konsentrasi tinggi
dalam lempeng kuku. Penelitian telah menunjukkan bahwa Amorolfine 5% dan
Siklopiroks 8% dalam bentuk cat kuku menembus lempeng kuku dan mencapai kuku

13
dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari konsentrasi hambat minimum untuk kebanyakan
jamur yang menyebabkan onikomikosis.
Amorolfin berasal dari morfolina dan dapat diterapkan dalam berbagai kondisi,
seperti dermatofita, yeast dan jamur non-dermatofita. Kerjanya dalam dua enzim yang
terlibat dalam biosintesis ergosterol, mengubah morfologi hifa, bertindak sebagai
fungisida dan fungistatik.
Siklopiroks direkomendasikan untuk dermatofita, Candida sp, dan beberapa
jamur non-dermatofita. Kerjanya dalam proses metabolisme sel yang berbeda, terutama di
mitokondria. Larutan dan krim tidak efektif dalam mengobati onikomikosis. Amorolfin
dianjurkan untuk digunakan mingguan, sedangkan siklopiroks 8% dianjurkan untuk
penggunaan sehari-hari; beberapa prosedur menganjurkan memakai obat ini tiga kali
seminggu. Pengikiran kuku harus dilakukan setiap minggu di kedua kasus.
Nistatin dalam bentuk krim, salep, suspensi atau bedak, direkomendasikan untuk
mengobati infeksi lokal yang disebabkan oleh Candida sp pada kulit dan mukosa, dan
juga dapat digunakan dalam pengobatan topikal dari paronikia.
Avulsi secara kimia, mekanis atau bedah bertujuan untuk debriding lempeng
kuku untuk mengurangi massa jamur kritis, memungkinkan untuk memasukkan
konsentrasi yang lebih tinggi dan bio-availabilitas obat pada lapisan kukudan lempeng
kuku yang lebih dalam.
Abrasi mekanis kuku dapat dilakukan dengan bantuan dermabrasor,
menggunakan secarik kertas pengikir yang telah disterilkan. Avulsi bedah total kuku
kurang umum saat ini, karena kemungkinan distrofi sementara atau permanen dari
lempeng kuku, akibat trauma pada matriks kuku. Avulsi sebagian atau parsial dapat
dilakukan dengan membuang area yang terkena.
Terapi sistemik dianjurkan dalam kasus di mana matriks kuku terlibat. Hal ini
memunculkan risiko interaksi obat dan efek tambahan, meskipun dianggap efektif. Obat
yang paling-umum digunakan di Brazil adalah griseofulvin, terbinafin, itrakonazol dan
flukonazol. Aktivitas antijamur dari griseofulvin dikaitkan dengan penghambatan sintesis
dinding sel hifa, efek pada sintesis asam nukleat dan penghambatan mitosis. Obat ini
mengganggu mikrotubulus pada gelendong mitosis dan mikrotubulus sitoplasma.
Penghancuran mikrotubulus sitoplasma bisa memulai pengolahan komponen yang baru-
disintesis dari dinding sel di ekstremitas, dalam pertumbuhan hifa. Griseofulvin hanya
aktif terhadap sel yang bertumbuh. Obat ini disimpan di prekursor keratin dan dengan
demikian, obat ini sangat terkait dengan keratin dan bertahan di dalamnya, membuat zat
ini tahan terhadap invasi jamur. Karena alasan ini, kuku yang baru tumbuh adalah yang

14
pertama untuk disembuhkan. Setelah keratin yang mengandung jamur dihilangkan, akan
diganti dengan jaringan yang normal. Onikomikosis yang disebabkan oleh yeast tidak
berespon terhadap pengobatan dengan griseofulvin, sementara mereka yang disebabkan
oleh dermatofit membutuhkan pemberian yang lebuh panjang. Kuku di tangan sembuh
setelah sekitar 6 bulan pengobatan, sedangkan kuku pada kaki lebih resisten dan dapat
memerlukan 8-18 bulan terapi.
Turunan azol yang paling menjanjikan kelompok dalam hal terapi antijamur,
karena mereka menggabungkan efektivitas yang kuat dengan kejadian efek samping
sekunder yang relatif rendah. Ada dua kategori besar:imidazol dan triazol, yang memiliki
mekanisme aksi dan rata-rata penggunaan yang sama.
Penggunaan antijamur triazol sistemik dimetabolisme lebih lambat dan memiliki efek
kurang pada sintesis sterol manusiadari imidazol.
Efek utama dari azol pada jamur adalah penghambatansterol 14-demethylase,
mikrosomal sebuah sistem enzim tergantung pada sitokrom P450. Dengan cara ini,
biosintesis ergosterol di membran sitoplasma membahayakan, yang mengarah ke
akumulasi dari 14 -metilsterol dan menghambat pertumbuhan jamur, karena enzim metil
sterol merusaksistem enzim yang berhubungan dengan membran.
Ketokonazol adalah yang antijamur pertama yang secara luas digunakan secara
oral. Memiliki efek terapi pada semuamikosis superfisial dan pada sebagian besarmikosis
subkutan yang dalam, dan sistemik. Tersedia dalam bentuk krim, shampoodan pil. Dalam
konteks pengobatan dermatofitosis, ketokonazol mempertahankan suatu paralel dengan
griseofulvin.
Golongan azol itrakonazol dan flukonazol memiliki memiliki hasil yang baik
dalam pengobatan infeksi pada kuku.Flukonazol adalah fungistatik, memiliki daya serap
yang baik, dan melibatkan sedikit interaksi, meskipun penerapannya terbatas (lebih
efektif terhadap yeast),dan sering terjadi resistensi terhadapnya.m Beberapa penelitian
telahmenunjukkan bahwa penggunaan itrakonazol oral untuk mengobatiinfeksi pada kuku
efektif.bersifat fungistatik, larut lemakdan daya aplikasinya luas. Dalam kasus
onikomikosis, digunakan terapi denyut selama beberapa bulan.Sekitar 88% dari pasien
yang dirawat, secara klinisdan mikologi sembuh setelah sembilan bulan.
Terbinafin adalah alilamin yang bekerja dengan menghambat enzim squalene
epoxidase di membran sitoplasma jamur, yang menyebabkan kekurangan ergosteroldan
akumulasi squalene intraseluler. Merupakan fungisida untuk dermatofit dan yeast
(Tabel 6 dan 7) .
Tabel 6. Pengobatan sitemik untuk kuku jari tangan

15
Nama Obat Dosis Durasi
Itraconazol berkelanjutan 200m/hari 6-12 minggu
Itraconasol terapi denyut 400mg sehari/7hari/bulan 2-3 kali denyut
Terbinafin berkelanjutan 250mg/hari 6-12 minggu
terbinafin terapi denyut 500mg/hari/7hari/bulan 2-3x denyut
Flukonazol 150mg/minggu sampai sembuh secara klinis
Griseofulvin 500-1000mg sampai sembuh secara klinis

Tabel 7. Pengobatan sitemik untuk kuku jari kaki

Nama Obat Dosis Durasi
Itraconazol berkelanjutan 200m/hari 12-24 minggu
Itraconasol terapi denyut 400mg sehari/7hari/bulan 3-6 kali denyut
Terbinafin berkelanjutan 250mg/hari 12-24 minggu
terbinafin terapi denyut 500mg/hari/7hari/bulan 3-6 kali denyut
Flukonazol 150mg/minggu sampai sembuh secara klinis
Griseofulvin 500-1000mg sampai sembuh secara klinis

Sebuah penelitian terbaru telah menunjukkan efek gelombang frekuensi tinggi

dalam pengobatan onikomikosis,dan ozon dihasilkan dengan efek fungisida merangsang
sirkulasi sekitarwilayah aplikasi, dengan fungsi vasodilator dan hiperemia,
mempermudah penetrasi pengobatan sistemik.
Propolis memberikan efek anti-inflamasi, penyembuhan, anti tumor, anti
mikroba, dan di atas semua aksi anti jamur. Merupakan zat resin yang dikumpulkan dari
pohon-pohon, diproduksi oleh lebah Apis mellifera, mengandung agenda dalam jumlah
besar, misalnya flavonoid.
Kombinasi terapi topikal dan sistemik dapat meningkatkan tingkat kesembuhan
atau bahkan mengurangi waktu pengobatan meskipun tidak ada penelitian konklusif
tentang ini. Direkomendasikan sama seperti terapi sistemik dan memiliki keuntungan
lebih efektif bila dibandingkan dengan monoterapi oral, dengan memungkinkan
terjadinya efek sinergis. Indikasi mutlak untuk pilihan terapi ini adalah adanya
hiperkeratosis pada lempeng kuku (ketebalan lebih dari 2mm) dan bentuk distrofi total.
Indikasi relatif meliputi: ketekunan pasien untuk pengobatan monoterapi dan bentuk-
bentuk lain dari onikomikosis. Asosiasi obat sistemik harus memberikan prioritas untuk
obat dengan mekanisme aksi yang berbeda (misalnya: itrakonazol atau flukonazol +
terbinafin), untuk dipilih sesuai dengan masing-masing kasus.
Terapi fotodinamik (PDT) telah diterapkan baru-baru ini, terutama pada pasien
yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan antijamur sistemik. Penelitian in vitro
telah menunjukkan bahwa T. rubrum, agen yang menyebabkan sekitar 90% dari
onikomikosis mampu memetabolisme asam 5-aminolevulinic menjadi protoporfirin IX,
dan bahwa PDT menurunkan tingkat pertumbuhan yang signifikan. Hal ini sedikit invasif
dan hanya aktif secara lokal, dengan tidak ada kerusakan pada jaringan sehat atau efek

16
sistemik tambahan. Selain itu, tidak ada laporan resistensi dari jamur dan kurangnya
kumulatif atau efek mutagenik memungkinkan untuk perawatan berulang. Namun,
ketidaknyamanan yang dilaporkan oleh pasien selama pencahayaan, serta reaksi
fototoksik lokal (meskipun sementara), menyebabkan penggunaan luas dari metode ini
tidak memungkinkan.
Ketertarikan meningkat terhadap teknologi fototerapi yang baru untuk
pengobatan bakteri lokal dan infeksi jamur. Laser Nd Yag (panjang gelombang 1064nm)
telah terbukti sebagai pilihan yang menjanjikan untuk mengobati onikomikosis dan
onikobakteriosis. Salah satu keuntungan utama dari perawatan laser adalah efek
bakterisida dan fungisida. Sinar laser menyebabkan hipertermia lokal, penghancuran
mikroorganisme patogen dan stimulasi proses perbaikan. Keberhasilan penggunaan klinis
dari laser tergantung pada panjang gelombang yang digunakan, energi yang keluar, durasi
pulse,waktu pemaparan, ukuran titik, jenis dan warna dari jaringan target.
Pengalaman dalam mengobati onikomikosis non-dermatofita masih terbatas
karena berbagai agen etiologi berpotensi terlibat, rendahnya frekuensi dan sejumlah kecil
kasus yang dilaporkan dalam literatur. Pengobatan dengan terbinafin dan itrakonazol
selama tiga bulan dapat dianggap efektif pada pasien imunokompeten.
Dalam praktek medis, perbaikan klinis pada onikomikosis biasanya menjadi jelas
setelah bulan kedua atau ketiga, tetapi telah tercatat bahwa banyak pasien akhirnya putus
pengobatan. Hal ini dapat dimengerti karena onikomikosis menyebabkan keterbatasan
sosial, dan mengingat dampak psikologis dari penampilan yang tidak sedap diilihat mata.
Ada juga beberapa situasi yang melemahkan manajemen klinis, yaitu: sensitivitas
terhadap antijamur, hepatotoksisitas, interaksi obat dan intoleransi terhadap terapi yang
lama.
TINEA BARBAE / TINEA IMBRIKATA
Pengobatan untuk tinea barbae dilakukan dengan antijamur oral termasuk
terbinafin 250mg / hari, flukonazol150mg / minggu atau itrakonazol 100mg / hari,
untuk2-4 minggu. Kortisteroid sistemik berguna untuk lesi inflamasi yang berat.
Pengobatan oral menggunakan griseofulvin atau terbinafin efektif terhadap tinea
imbrikata, meskipun umum terjadinya kekambuhan.
Pengobatan topikal menggunakan krim imidazol dapat dilakukan sebagai ajuvan
sekali atau dua kali sehari selama 2-4 minggu, untuk tinea barbae maupun tinea
imbrikata.
KANDIDIASIS

17
 Langkah pertama dengan menghilangkan faktor predisposisi. Gentian violet yang
diencerkan dalam 1:10.000 cairan aqua, 10% alkohol, dapat digunakan untuk manifestasi
orofaringeal; dan larutan kalium permanganat dari 1/3,000 sampai 1/5.000. Terapi terbaik
untuk semua bentuk adalah nistatin tetapi sangat tidak efektif bila diberikan secara oral,
kecuali untuk bentuk gastroenterital, karena obat tidak diserap dalam usus. Dosis oral
dapat mencapai hingga 1.500.000 unit harian, dibagi dalam 3 atau 4 dosis. Untuk
mengobati vaginitis, nistatin dapat digunakan dalam bentuk krim vaginal, sama seperti
krim imidazol untuk vagina.
Pengobatan sistemik harus diberikan pada bentuk yang luas di mana flukonazol,
itrakonazol dan ketokonazol, dapat digunakan. Dalam kasus refrakter, penggunaan
amfoterisin B dianjurkan.
(Tabel 8 dan 9)

Tabel 8. Pengobatan sistemik untuk kandidiasis oral/vulvovaginal/balanopreputial

Nama Obat Itraconazol Flukonazol Ketokonazol
Kandidiasis *Oral : 200mg/hari *Oral : 150mg single *Oral : 200mg/hari
oral/vulvovaginal/balano untuk 5 hari dose untuk 5-10 hari
preputial

Tabel 9. Pengobatan sistemik untuk kandidiasis kutan kronik

Nama Obat Griseofulvin
*Dosis inisial 25 mg dan dilanjutkan dengan 50 mg. encerkan dalam
500ml larutan glukosa 5%, tambahkan 25mg hidrokortison suksinat,
Kandidiasis kutan kronik pasang infus, tetes demi tetes dengan durasi 6 jam, diselang seling.
Total dosis1,5-3g. Jangan gunakan pada pasien dengan disfungsi
ginjal atau jantung.

18