1. The Anatomy from vertebra ?

Anatomi dan fisiologi pinggang

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang

terbentang dari dasar otak , keluar dari rongga kranium melalui foramen
occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2.
Medulla spinalis terdiri dari31 pasang saraf spinal (kiri dan kanan) yang
terdiri atas :

8 pasang saraf cervical

15 pasang saraf thoracal
5 pasang saraf lumbal
5 pasang saraf sacral
1 pasang saraf cogcygeal

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian-bagian

yaitu substansia grisea dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi
kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis
dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang di sebut conv.
Substansia alba mengandung saraf myelin ( akson)
Kolumna vertebralis merupakan struktur tulang yang komplek yang dapat
dibagi atas bagian anterior terdiri dari serangkaian silinder korpus vertebra
yang di hubungkan oleh diskus intervertebralis dan diikat oleh ligamentum
longitudinal anterior dan posterior. Bagian anterior berfungsi sebagai
penyangga. Bagian posterior terdiri atas pedikel dan lamina yang
berfungsi sebagai penuntun arah. Kelanjutan korpus vetebra ke posterior
membentuk kanalis vertebralis.

Diantara korpus vertebra mulai dari C2-VS terdapat discus

intervertebralis. Discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur
antara dua vertebra. Discus ini terdiri dua bagian pokok: nukleus pulposus

dan annulus fibrosus. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan
dibawahnya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian tengah discus, mengandung berkas
kolagen, sel jaringan penyambung tulang rawan. Juga berperan penting
dalam pertukaran cairan antar diskus dan pembuluh kapiler.

(dont forget with the picture)

Complete, lig, nerve
2. What is the corelation of 1-month history of left-sided low
back pain with the symptom?

ISCHIALGIA DAN LOW BACK PAIN

Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang

timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Low back pain merupakan gejala
nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen
lumbal IV, V, dan Sacral I. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus
pulposus pada keadaan hernia. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan
sepanjang cabang saraf yang tertekan. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan
ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus
ischiadicus). Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia
sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat
dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas, bagian lateral tungkai bawah,
serta bagian lateral kaki. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak
antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering
menyebutnya dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif
berjalan, sendi yang banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul,
sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Aliran darah
diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat
berjalan lancar, namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Pembengkakan
juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). Karena
musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus
ischiadicus akan terjepit.
Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan
terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya.
Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni
atau bahkan atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga
mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral
III. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus
komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis
merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan
permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan
sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat
Hernia Nucleus Pulposus (HNP), artritis sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer
nervus ischiadicus.
Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam
kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum
flavum. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang menekan pada discus
intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat, jatuh
terpelanting, atau ayunan kepala (whip lash). HNP lebih sering terjadi pada daerah
lumbal bawah daripada cervical. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1, serta
korpus lumbalis terbawah. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Karena

itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping, dari medial atau posterior.
Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler,
paraesthesia, atau hipesthesia radikuler. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang
masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Jika
penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis, bahkan kerusakan
struktural yang lebih berat, maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau
anaesthesia radikuler.
Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada
anamnesa. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama
menderita low back pain. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti
mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis
sakroiliaka, maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah
ditemukan, seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan.
Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus, berbagai pola gangguan somestesia
dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan
cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus dapat mengalami
kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nyeri dan
paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan
dari nervus ischiadicus. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat
tepi dan tulang fibula. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang
dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Karena nervus tibialis merupakan
cabang tepi nervus ischiadicus, maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan
somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Dalam perjalanannya ke tepi
ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan
posterior.
Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok,
membungkuk, maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus
otot. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di
jaringan otot. Dari spindle ini keluar saraf-saraf sensori aferen yang menuju medulla
spinalis dan berakhir di kornu motoris. Dari kornu motoris berjalan saraf eferen
kembali ke spindle otot. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi
lemas atau flaksid.
Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus
piramidalis. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan, hambatan ini berkurang
sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Pada otot tungkai, otot-otot
ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Pada kelumpuhan sentral maka otot
terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. Pada tungkai bawah, otot fleksor
lebih kuat daripada otot ekstensor, sehingga pada gangguan traktus piramidalis ,
kaki tertekuk kearah telapak kaki. Dengan adanya semua gejala ini akan
menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia.

Dengan mekanisme pathologi yang sama, gejala untuk ischialgia terjadi juga pada
low back pain, hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada
pinggang bawah. Gejala tersebut adalah rasa kaku, nyeri, dan gangguan gerak pada
daerah panggul. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi
lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV, V, dan Sakral I.
3. Why is the pain worsening by lifting, coughing, bending, working
and slightly relieved by rest ?
- Batuk, bersin, mengejan akan meneybabkan kontraksi otot rangka.
Kontraksi ini akan menyebabkan tekanan intra abdominal dan tekanan
intra torakal meningkat yang berakibat terjadi pendesakan pada pembuluh
darah seluruh tubuh . pemindahan sejumlah darah dari perifer ke jantung
dan paru akan menyebabkan curah jantung meningkat 5-6 kali sehingga
-

tekanan arteri akan meningkat sebesar 20-60%.

Venous return yang treganggu ini menyebabkan reabsorbsi cairan
serebrospinalis (CSS) ke dalam aliran darah terhambat sehingga
mengakibatkan kenaikan tekanan CSS dengan agak cepat. Peningkatan
tekanan CSS ini akan diteruskan ke rongga leptomeningeal spinal . oleh
karena pada HNP terjadi penonjolan annulus ke dalam kanalis spinalis
yang mnekan radiks spinalis , maka batuk , bersin dan mengejan dapat

memprovokasi timbulnya nyeri radikuler.

Sidharta P. Sakit neuromuskuloskeletal dalam praktek umum, cet II
Jakarta:Dian rakyat, 1998 : 180-254

4. What is the corelation between his work as construction worker with

his complain ?

Stress saat mengangkat benda berat,

menegakkan badan secara bertenaga,
pekerjaan2 berat
Annulus fibrosus
robek
Perdarahan dan edema
kecil
Pembentukan jaringan
proliferatif
Diskus intervertebralis
abnormal
Trauma berulang

Protrusi nukleus pulposus ke canalis

vertebralis
Nyeri
radikuler

(Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum)

Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti
mengangkat beban berat dalam waktu yang lama) kartilago dapat cedera,
kapsulnya mendorong kearah medulla spinalis atau mungkin ruptur dan
memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal.
Sebagian besar herniasi diskus (proses bertahap yang ditandai seranganserangan penekanan akar saraf) terjadi di daerah lumbal di antara ruang
lumbal IV ke V (L4 ke L5), atau lumbal kelima (L5 ke S1), hal ini terjadi karena
daerah inilah yang paling berat menerima tumpuan berat badan kita pada
saat beraktivitas. Arah tersering herniasi bahan Nukleus pulposus adalah
posterolateral. Karena akar saraf daerah lumbal miring kebawah sewaktu
keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih
mempengaruhi saraf S1 daripada L5.
Ligamentum semakin sempit penyangga kurang konstan
5. What are the risk factor for the diseases ?
Age :
Sex :

Obesity :
Trauma :
Occupation :
6. Why the patient complain feels numb on his left leg ?
Tempat penjebolan nukleus pulposus bervariasi. Karena itu radiks posterior
dapat tertekan dari samping,dari medial, atau dari posterior. Manifestasi
klinisnya bervariasi juga antara nyeri radikuler serta hipestesia. Penekanan
terhadap radiks posterior yg masih utuh dan berfungsi, mengakibatkan
timbulnya nyeri radikuler. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radix posterior, bahkan kerusakan struktural berat, maka
gejala yg timbul ialah hipestesi atau anestesi radikuler.

(Neurologi Klinis Dasar)

7. What is the definitif treatment ?

Visual Analog Score:

The indication of surgical treatment ?

Operasioperasi merupakan pilihan terakhir karena hal sebagai berikut:
Nyeri hebat dan berulang.
Iskhialgia lebih menonjol dari pada nyeri pinggang.
Terdapat defisit neurologi / berkembang progresif.
Gagal terapi medikamentosa.
Defek pada myelografi yang sesuai dengan keadaan klinis.
Lasegue yang positif.
Cauda equina syndrome.
Pengobatan nyeri pinggang scara umum dibagi dalam beberapa kelompok
1. Tirah baring
Perlu istirahat di tempat tidur unuk mengurangi nyeri. Hal ini dapat
dilakukan selama 1-7 hari. Pergunakan kasur yang cukup keras.
2. Medikasi
Pemakaian analgetika, OAINS atau obat relaksan otot pada masa
akut.
3. Fisioterapi
Terapi panas dapat memakai handuk direndam air hangat atau dengan
botol berisi air panas yang dibungkus handuk. Traksi panggul diberikan
untuk mengurangi lordosis. Korset pinggang diberikan untuk mengurangi
mobilisasitulang belakang segmen lumbal.
4. Latihan
Dapat dimulai dari hari ke-2 an ke-3 kecuali jika penyebabnya dalah
herniasi diskus.
5. Pembedahan
Pada herniasi diskus kadang2 dilakukan tindakan operatif. Indikasinya
adalah nyeri yang hebat, tdk dpt diatasi dng terapi konservatif.
(Nyeri Pengenalan dan Tata Laksana, FK UNDIP, Semarang)

Surgical Intervention
The classic presentation of an herniated nucleus pulposus includes the complaint of sciatica, with
associated objective neurologic findings of weakness, reflex change, and dermatomal numbness.
Various surgical procedures have been reported and share the common goal of decompressing the
neural elements to relieve the leg pain. These procedures are most appropriate for patients with
minimal or tolerable back pain, with an essentially intact and clinically stable disk. However, the hope
of permanently relieving the back pain is a fantasy, a false hope.
The most common procedure for a herniated or ruptured intervertebral disk is a microdiscectomy, in
which a small incision is made, aided by an operating microscope, and a hemilaminotomy is
performed to remove the disk fragment that is impinging on the nerves.
Many patients who undergo microdiscectomy can be discharged with minimal soreness and complete
relief of leg pain after an overnight admission and observation. Same-day procedures are in the
process of cautious development; patients with dominant back pain have a different problem, even if
HNP is present, and would require stabilization by fusion if unresponsive to well-managed appropriate
therapy or arthroplasty (if there is an isolated level with good facet joints).
Minimally invasive techniques have not replaced this standard microdiscectomy procedure but can be
summarized in 2 categories: central decompression of the disk and directed fragmentectomy.
Outpatient treatment has been reported.[27]

Central decompression of the disk can be performed chemically or enzymatically with chymopapain,
by laser or plasma (ionized gas) ablation and vaporization, or mechanically by aspiration and suction
with a shaver such as the nucleotome or percutaneous lateral decompression (arthroscopic
microdiscectomy).
The Food and Drug Administration (FDA) initially released and then withheld chymopapain for
injection into lumbar disks because of adverse allergic reactions in patients; skin tests subsequently
were used to determine sensitivity. However, the procedure continued to induce severe muscle
spasms that could be far worse than those of an open operation and thus required hospitalization and
bedrest for up to 50% of patients.[28] This morbidity must be considered a contradiction to the assertion
by proponents that the enzyme is limited to the disk in the chemical digestion of the nucleus pulposus,
because the muscles are severely affected, which would not be expected if the enzyme were
contained. In addition, severe scarring in the spinal canal is noted routinely after this procedure.
The nucleotome and laser central decompressions have been shown only to equal placebo in
effectiveness, and their use has declined. Superiority has not been demonstrated; patient selection is
crucial, with a steep learning curve.[29]
Further development of alternatives, such as nucleoplasty, and efforts to reduce disk pressure remain
under study. The incidence of recurent herniation is small but may be irreducible. Efforts to seal the
annulus are under investigation.
Directed fragmentectomy is similar to an open microdiscectomy and has demonstrated greater
effectiveness than placebo. This procedure uses an arthroscopic approach and a probe that directs a
flexible pituitary rongeur from the center of the intervertebral disk toward the posterior annulus.
Endoscopic techniques to perform a directed fragmentectomy and to minimize disruption of normal
structures continue in development, but superiority has not been demonstrated despite this minimally
invasive approach.
Concerning the cervical spine, HNP customarily is treated anteriorly, because the pathology is anterior
and manipulation of the cervical cord is not tolerated by the patient. The posterior approach is
reserved for disk herniation that is confined to the foramen and for foraminal stenosis. An alternative
to the anterior cervical spine approach is minimal disk excision; clinical stability following this
procedure is dependent upon the residual disk, which is also true in cases where there is lumbar
spine involvement with back pain. Removal of neural compression dramatically relieves radiculopathy;
however, residual axial neck pain may result in significant impairment.
Anterior cervical interbody fusion is another intervention. Proponents of discectomy alone assert
equivalent results, but the adequacy of follow-up in those case reports is a significant concern.
Patients with more severe disk degeneration, particularly myelopathy, would more uniformly undergo
fusion. Anterior instrumentation is being used more commonly, and interbody cages are under
consideration as a means of attaining more rapid rehabilitation and more consistent results. Multilevel
disc replacement has been suggested as at least similar to fusion. [30]

8. Why did the Physical exam reveal Positive straight leg raise
at 45 with pain raditing to left buttock and posterior thigh ?
HNP acute and chronic.
HNP Become ischialgia dischogenik kelaian yang akan
menyebabkan disepanjang perjalanan n. Ischiadicus.
Just lower back pain acute
There is ischialgia dischogenik chronic
Glutea proximal poplitea. Paha belakang karena ada n. Ischiadicus
dan terdapat cabang pada otot-otot hamstring.
Wg\hat happend ? and

9. Why does he have a sensory deficit on his left inferior

extremity without motoric distrubances ?
Abnormality in the radix posterior, cause by compression and the
radix will get the compression. Radix posterior has a compression
the impuls cant transmise (enter) to tthe radix posterior. In the
radix anterior normal.
10.

What is the interpretation of MRI scanning ?

kompresi kanalis spinalis oleh diskus yg mengalami herniasi di segmen
L4-L5
Sumber: Patofisiologi volume 2 edisi 6 EGC

11.

What is the DD in this case (complete yeah ) ?

Low Back Pain (LBP)

Definisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha
(Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu
gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang
baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
Klasifikasi
Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP
terbagi menjadi dua jenis, yaitu:
Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang
secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang
atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada
kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian
analgesik.
Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3
bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase
ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu
yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
Etiologi
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:
Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut
Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut
dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak
lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low
back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula
adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan
ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini

dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan

gejalagejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada
kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan
menimbulkan keluhan.
Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan
dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat
menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu
valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987).
Beberapa pekerjaan yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam
waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,
2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah
satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya
berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang
akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot
(Bimariotejo, 2009).
Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan
pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak
hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga
disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso,
1978).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a. Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
1) Ekstensi ke belakang (back extension)

seringkali menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan

artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
2) Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis. Pada spondilolistesis yang
berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus
spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguanupper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

c. Pemeriksaaan Motorik.
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
-

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d. Pemeriksaan Sensorik.
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru
-

Nyeri dalam otot.

Rasa gerak.

e. Refleks.
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.

f.

Test-Test
-

Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke
arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan
sejauh 90.
Test Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi
sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi
dan ekstensi.
Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan
ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif
menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.

PENUNJANG
FOTO
1. Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka
degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan,
sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu
penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang
sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada
tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk
mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan
tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada
posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal.
Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium
disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat
terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk
diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis,
tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk
pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas.
Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada
CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan
yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves,
dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
a) Adanya kerusakan pada saraf
b) Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )
c) Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
d) Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik
pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu
pambedahan.
Rumawas RT. Masalah Nyeri Pinggang bawah ditinjau dari sudut neurologi.
Dalam : simposium nyeri : makassar : pertemuan Ilmiah regional I perdossi, 1999
:5-7
HNP
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan
piotusi dan
nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks
atau cauda equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi
dan nucleus
hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral

Etiologi :
a)
b)
c)
d)
e)

Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

Spinal stenosis.
Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
Pembentukan osteophyte.
Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan
nucleus

mengakibatkan

berkurangnya

elastisitas

sehingga

mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

Tanda dan gejala :

a.
b.
c.
d.

Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.
Nyeri tulang belakang
Kelemahan satu atau lebih ekstremitas
Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau
lengkap

PATOFISIOLOGI
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi
pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya
usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang
membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui
anulus dengan menekan akar akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi
paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang
kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991,
hal.249).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5
sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga
tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan
stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung

atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan
komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang

tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus
tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboraturium
o Daerah rutin
o Cairan cerebrospimal
2) Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada
keeping sendi
3) CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.
4) MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak
divertebra serta herniasi.
5) Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska
pemeriksaan fisik sebelum pembedahan.
6) Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar
saraf spinal.
7) Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi
8) Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan
serebro spinal.

Rumawas RT. Masalah Nyeri Pinggang bawah ditinjau dari sudut neurologi.
Dalam : simposium nyeri : makassar : pertemuan Ilmiah regional I perdossi, 1999
:5-7 Low Back Pain (LBP)
Definisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa
menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha
(Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu
gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang
baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
Klasifikasi
Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP
terbagi menjadi dua jenis, yaitu:
Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang
secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara
beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang

atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat
hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak
jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada
kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan
spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan
awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian
analgesik.
Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3
bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase
ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu
yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis,
rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan
tumor.
Etiologi
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:
Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut
Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut
dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak
lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low
back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula
adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan
ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini
dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan
gejalagejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada
kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan
menimbulkan keluhan.
Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan
dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat
menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu
valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987).
Beberapa pekerjaan yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam
waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,
2006 dalam Shocker, 2008). Kehamilan dan obesitas merupakan salah
satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya
berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang
akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot
(Bimariotejo, 2009).
Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan
pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak

hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga

disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso,
1978).

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri pinggang
meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi
meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.
a. Inspeksi :
Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus.
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta
adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
1) Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal

dan

artritis

lumbal,

karena

gerakan

ini

akan

menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan

suatu kompresi pada saraf spinal.
2) Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

b. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis. Pada spondilolistesis yang

berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus
spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguanupper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

c. Pemeriksaaan Motorik.
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
-

Berjalan dengan menggunakan tumit.

Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

d. Pemeriksaan Sensorik.
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru
-

Nyeri dalam otot.

Rasa gerak.

e. Refleks.
Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.

f.

Test-Test
-

Test Lassegue
Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien ( dalam posisi 0 ) didorong ke
arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan
sejauh 90.
Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada sendi
sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, eksorotasi
dan ekstensi.
Test Kebalikan Patrick
Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi, endorotasi, dan
ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test Kebalikan Patrick positif
menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.

PENUNJANG
FOTO
1. Plain
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka
degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan,
sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu
penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang
sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada
tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk
mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan
tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada
posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal.
Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium
disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat
terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk
diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis,
tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

3. Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance Imaging

(MRI )
CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk
pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan ekstemitas.
Gambar CT-scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada
CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan
yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves,
dan jaringan lainnya pada punggung.

4. Electro Miography ( EMG ) / Nreve Conduction Study ( NCS )

EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
e) Adanya kerusakan pada saraf

f) Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )

g) Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
h) Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
5. Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
Hasil dari EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik
pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya yaitu
pambedahan.
Rumawas RT. Masalah Nyeri Pinggang bawah ditinjau dari sudut neurologi.
Dalam : simposium nyeri : makassar : pertemuan Ilmiah regional I perdossi, 1999
:5-7
HNP
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan
piotusi dan
nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks
atau cauda equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi
dan nucleus
hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral
Etiologi :
a)
b)
c)
d)
e)

Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

Spinal stenosis.
Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
Pembentukan osteophyte.
Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan
nucleus

mengakibatkan

berkurangnya

elastisitas

sehingga

mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

Tanda dan gejala :

a.
b.
c.
d.

Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.
Nyeri tulang belakang
Kelemahan satu atau lebih ekstremitas
Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau
lengkap

PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi

pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya
usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang
membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui
anulus dengan menekan akar akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi
paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang
kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991,
hal.249).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5
sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga
tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan
stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung

atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan
komprensi hebat dan transaksi nukleus pulposus (HNP). Nukleus yang
tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus
tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboraturium
o Daerah rutin
o Cairan cerebrospimal
2) Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada
keeping sendi
3) CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.
4) MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak
divertebra serta herniasi.
5) Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska
pemeriksaan fisik sebelum pembedahan.
6) Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar
saraf spinal.
7) Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi
8) Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan
serebro spinal.

A. Rumawas RT. Masalah Nyeri Pinggang bawah ditinjau dari sudut

neurologi. Dalam : simposium nyeri : makassar : pertemuan Ilmiah
regional I perdossi, 1999 :5-7

Herniation
Nuclear material that is displaced into the spinal canal is associated with a significant inflammatory
response, as has been demonstrated in animal studies. Disk injury results in an increase in the
proinflammatory molecules interleukin-1 (IL-1), IL-8, and tumor necrosis factor (TNF) alpha.
Macrophages respond to this displaced foreign material and seek to clear the spinal canal.
Subsequently, a significant scar is produced, even without surgery, and substance P, which is
associated with pain, is detected. Acute neural compression is responsible for dysfunction;
compression of a motor nerve results in weakness, and compression of a sensory nerve results in
numbness. Radicular pain is caused by inflammation of the nerve, which explains the lack of
correlation between the actual size of an intervertebral disk herniation or even the consequent degree
of neural compression and the associated clinical symptoms. [17]
Furthermore, intervetebral disk degeneration may result in radial tears and leakage of the nuclear
material, which leads to neural toxicity. The subsequent inflammatory response often results in neural
irritation causing radiating pain without numbness, weakness, or loss of reflex, even when neural
compression is absent.
Several factors seem to influence the occurrence of herniated nucleus pulposus. Smoking is a risk
factor in the epidemiology of lumbar disk herniations and has been documented to decrease the
oxygen tension in the avascular disk dramatically, presumably by vasoconstrictive and rheologic
effects on blood.Lumbar disk herniation may result from chronic coughing and other stresses on the
disk. For example, sitting without lumbar support causes an increase in disk pressures, and driving is
also a risk factor because of the resonant coupling of 5-Hz vibrations from the road to the spine.
People who drive signifcant amounts have increased spinal problems; truck drivers have the
additional risk of spinal problems from lifting during loading and unloading, which, unfortunately, is
done after prolonged driving.
Studies have shown that peak stresses within a deteriorated intervertebral disk exceed those from
average loads on a normal disk, which is consistent with a pain mechanism. Further repetitive stress
at physiologic levels did not produce a herniation after prolonged testing, contradicting the concept of
injury accumulation with customary work activities. However, after a simulated injury to the annulus
(cutting), a lower mechanical stress did result in disk herniation, consistent with intervertebral disk
degeneration and with clinical experience on discography.
The presumed traumatic cause of disk herniations has been questioned scientifically in the literature,
particularly with the increased availability of genetic information. [18, 19]
The pathologic state of a weakened annulus is a necessary condition for herniation to occur. Many
cases involve trivial trauma even in the presence of repetitive stress. An annular tear or weak spot has
not been demonstrated to result from repetitive normal stress from customary activities or from
physically stressful activities.
Mixter and Barr first recognized that the cartilaginous masses in the spinal canal of their patients were
not tumors or chondromas.[13] They proposed that herniation of the nucleus pulposus and displacement
of nuclear material caused neural irritation, inflammation, and pain. They showed that excising a disk
fragment was effective, but their recommendation to perform this procedure with a fusion was
necessitated by relatively aggressive laminectomy. This procedure has been replaced by techniques
that are less invasive, such as microdiscectomy.

Herniated Nucleus Pulposus

Author: Mark R Foster, MD, PhD, FACS; Chief Editor: Mary Ann E Keenan, MD

12.

Why the pain is radiating to buttock , leg and great toe ?

Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai

nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan
selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas, bagian lateral tungkai bawah,
serta bagian lateral kaki. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak
antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering
menyebutnya dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif
berjalan, sendi yang banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul,
sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Aliran darah
diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat
berjalan lancar, namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Pembengkakan
juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). Karena
musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus
ischiadicus akan terjepit.
Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan
terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya.
Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni
atau bahkan atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga
mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral
III. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus
komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis
merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan
permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan
sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat
Hernia Nucleus Pulposus (HNP), artritis sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer
nervus ischiadicus.
Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam
kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum
flavum. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang menekan pada discus
intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat, jatuh
terpelanting, atau ayunan kepala (whip lash). HNP lebih sering terjadi pada daerah
lumbal bawah daripada cervical. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1, serta
korpus lumbalis terbawah. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Karena
itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping, dari medial atau posterior.
Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler,
paraesthesia, atau hipesthesia radikuler. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang
masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Jika

penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis, bahkan kerusakan

struktural yang lebih berat, maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau
anaesthesia radikuler.
Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada
anamnesa. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama
menderita low back pain. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti
mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis
sakroiliaka, maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah
ditemukan, seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan.
Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus, berbagai pola gangguan somestesia
dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan
cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus dapat mengalami
kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nyeri dan
paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan
dari nervus ischiadicus. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat
tepi dan tulang fibula. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang
dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Karena nervus tibialis merupakan
cabang tepi nervus ischiadicus, maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan
somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Dalam perjalanannya ke tepi
ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan
posterior.
Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok,
membungkuk, maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus
otot. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di
jaringan otot. Dari spindle ini keluar saraf-saraf sensori aferen yang menuju medulla
spinalis dan berakhir di kornu motoris. Dari kornu motoris berjalan saraf eferen
kembali ke spindle otot. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi
lemas atau flaksid.
Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus
piramidalis. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan, hambatan ini berkurang
sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Pada otot tungkai, otot-otot
ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Pada kelumpuhan sentral maka otot
terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. Pada tungkai bawah, otot fleksor
lebih kuat daripada otot ekstensor, sehingga pada gangguan traktus piramidalis ,
kaki tertekuk kearah telapak kaki. Dengan adanya semua gejala ini akan
menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia.
Dengan mekanisme pathologi yang sama, gejala untuk ischialgia terjadi juga pada
low back pain, hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada
pinggang bawah. Gejala tersebut adalah rasa kaku, nyeri, dan gangguan gerak pada
daerah panggul. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi
lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV, V, dan Sakral I.

13.

What are the sensitivity pain spot in back low ?

Sumber : Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI.

14.

What happen with tendon reflees are normal and symmetric,

when thin reflexes abnormal, what do you think ? reflek tendon

decresing LMN , find it