KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 034/VER/VIII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang melalui suratnya

tanggal 06 November 2017, Nomor Polisi: R/08/VIII/2017/POLRESTABES yang
ditandatangani oleh Budi Suharso, S.H, Nrp. 7503335 pangkat AIPTU dan diterima
tanggal 06 November2017 pukul 13.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Muhammad
Sukron, Sp.F sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 06 November 2017, pukul 13.30 WIB telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
Agung, umur 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pengusaha, alamat Jalan
Imam Bonjol No. 9, Kecamatan Kedungmundu, Semarang, ditemukan di Restoran
Teh Tong Dji Mall Ciputra Semarang dan diduga meninggal dunia karena
keracunan------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-
fakta sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------
A.FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------
Tanggal : Enam november tahun dua ribu tujuh belas----------------------
1. Identitas Umum Jenazah-----------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara tiga puluh tahun sampai tiga puluh lima tahun-----------------
c. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh sentimeter----------------------------------
 d. Berat Badan : Enam puluh lima kilogram-----------------------------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata : Coklat tua----------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Lurus, pendek, hitam-------------------------------------------------
h. Golongan darah : O-------------------------------------------------------------------
i. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup, indeks masa tubuh dua puluh dua koma
empat puluh sembilan----------------------------------------------------------------
j. Ciri-ciri lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------
2.Identitas Khusus Jenazah-------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada-----------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------
d. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------
 Kemeja lengan panjang bahan katun motif kotak-kotak kecil, warna
biru dan putih, terdapat merek tulisan ”HERMES” warna hitam pada
bagian dalam kerah. Terdapat sebuah kantung di kiri depan atas ukuran
panjang lima sentimeter, tidak ada isi-----------------------------------------
 Celana panjang, bahan katun, warna hitam, ukuran L terdapat tiga
kantong disamping kanan kiri, dan kanan belakang, terdapat merek
tulisan “EXECUTIVE” warna putih pada tepi bawah kantong belakang
kanan. Ditemukan dompet pada kantong samping kanan bahan kulit
warna coklat polos, terdapat merek tulisan “FOSSIL” pada bagian
dalam warna hitam berisi sepuluh lembar uang kertas seratus ribu, kartu
tanda penduduk, surat ijin mengemudi----------------------------------------
 Celana dalam bahan katun, warna biru tua, ukuran L, terdapat tulisan
”GT-MAN” warna putih dasar hitam ----------------------------------------
 Sepasang sepatu bahan kulit sintesis warna coklat ukuran empat puluh
dua sentimeter, terdapat merek tulisan “KICKERS” warna merah dasar
hitam pada bagian tapak sepatu------------------------------------------------
e. Perhiasan : Jam tangan bahan logam, warna keperakan di pergelangan
 tangan kiri, motif menyerupai rantai, terdapat merek tulisan “ROLEX”
warna hitam di pusat sumbu jam tangan-------------------------------------------
f. Benda di samping jenazah : Tidak ada---------------------------------------------
g. Ciri-ciri lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------
h. Penutup Jenazah : Kantong jenazah, bahan terpal, warna kuning, resleting
di tengah dan bertuliskan “POLRESTABES SEMARANG” warna hitam--

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA

KEMATIAN------------------------------------------------------------------------------------
1. Suhu mayat : tiga puluh empat derajat celsius------------------------------------------
2. Lebam mayat : Dipunggung, warna merah terang,hilang dengan penekanan-----
3. Kaku Mayat : Tidak ditemukan kaku mayat---------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ditemukan tanda pembusukan------------------------------------
5. Lain-lain : Tidak ada------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : ---------------------------------------------------------- -----
a. Kepala : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan----------------------------------------
 Wajah : Tampak kebiruan-------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
c. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
 g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Bokong kiri : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Liang dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------
- Kanan : Jaringan dibawah kuku tampak kebiruan-----------------------
- Kiri : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------
 Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------
- Kanan : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan----------------------
- Kiri : Jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu-------------------------------------------------------------------

a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam---------------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna hitam--------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Tampak bintik-bintik perdarahan -------------------
 Selaput biji mata : Tampak bintik-bintik perdarahan --------------------------
 Selaput bening mata : Tampak bintik-bintik perdarahan----------------------
 Pupil mata : Mata kanan dan kiri diameter nol koma lima sentimeter----
 Pelangi mata : Mata kanan dan kiri warna hitam----------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Mancung, Tidak ada kelainan------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------
 Lubang hidung : Tercium bau amandel---------------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------
  Bentuk telinga : Oval, Tidak ada kelainan------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Tampak kebiruan---------------------------------------------------
 Bibir bawah : Tampak kebiruan------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : Tampak kebiruan--------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
 Gigi geligi : -----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : Lengkap, jumlah enam belas, geraham belakang
ketiga kanan dan kiri atas sudah tumbuh---------------------------------
- Gigi rahang bawah : Lengkap, jumlah enam belas, geraham
belakang ketiga kanan dan kiri bawah sudah tumbuh-------------------
 Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan--------------------------------------
 Rongga mulut : Terdapat buih halus bewarna putih-------------------------
e. Alat Kelamin : ------------------------------------------------------------------------
Alat kelamin Laki-laki : -------------------------------------------------------------
 Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan--------------------------------------
 Kantong buah pelir : Terdapat dua buah biji pelir, tidak ada kelainan----
 Rambut kelamin : Lebat, ikal, warna hitam, distribusi merata-------------

3. Tulang-tulang : ----------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan---------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan-------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan---------------------------------------
D.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------
1. Rongga Kepala : --------------------------------------------------------------------------
 Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan-----------------------------------
 Tengkorak : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Selaput keras otak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Otak besar : Tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, ukuran
panjang dua puluh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal empat
sentimeter, berat seribu dua ratus lima puluh gram, pada pengirisan tidak
ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
 Otak kecil : Tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, ukuran
panjang tiga belas sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal tiga sentimeter,
berat seratus gram, pada pengirisan tidak ada kelainan---------------------------
 Batang otak : Tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak,
ukuran panjang delapan sentimeter, lebar lima sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat delapan gram, pada pengirisan tidak ada kelainan------------
2. Leher bagian dalam : ---------------------------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
 Kerongkongan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
 Tenggorokan : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga dada : -----------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam: Tidak ada kelainan --------------------------------------------
 Dinding rongga dada: Tidak ada kelainan------------------------------------------
 Rongga dada : Tidak ada perlekatan dengan organ sekitar. Tercium bau
amandel----------------------------------------------------------------------------------
 Jantung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- Jantung kanan : Katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup,
 ukuran lingkar katup dua belas sentimeter, tebal otot jantung kanan
satu koma lima sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga
katup, ukuran lingkar katup enam sentimeter. Permukaan licin,
perabaan kenyal, warna merah terang------------------------------------
- Jantung kiri : Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter, tebal otot jantung kiri dua
sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup tujuh sentimeter. Tidak ada kelainan --------------------
 Paru-paru : ----------------------------------------------------------------------------
- Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, permukaan rata, perabaan seperti
spons, tepi tumpul, panjang sembilan belas sentimeter, lebar lima
belas sentimeter, berat tiga ratus lima puluh gram, pada pengirisan
tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
- Paru kiri : Terdiri dari dua bagian, permukaan rata, perabaan seperti
spons, tepi tumpul, panjang delapan belas sentimeter, lebar empat
belas koma lima sentimeter, berat tiga ratus empat puluh gram, pada
pengirisan tidak ada kelainan--------------------------------------------------
4. Rongga perut : ---------------------------------------------------------------------------
 Dinding perut : Tidak ada perlekatan antara dinding rongga perut dengan
organ sekitar, tercium bau amandel---------------------------------------------
 Usus : Berat dua kilogram, warna merah terang-------------------------------
 Lambung : Warna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi rata, perabaan
kenyal, panjang lengkung besar empat puluh dua sentimeter, panjang
lengkung kecil dua puluh empat sentimeter, berat dua ratus tujuh puluh
lima gram, dinding lambung licin, pada pengirisan tidak ada kelainan-----
 Hati : Warna merah terang, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal,
panjang dua puluh tujuh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal
enam sentimeter, pada pengirisan tampak cairan berwarna merah terang--
 Limpa : Warna merah terang, perabaan kenyal, panjang sepuluh
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal tiga sentimeter, pada pengirisan
 tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : Warna merah terang, permukaan licin, perabaan kenyal,
panjang tiga belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan tidak ada kelainan---------
 Ginjal kiri : Warna merah terang, permukaan licin, perabaan kenyal,
panjang sebelas sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan tidak ada kelainan---------
6. Rongga panggul : -------------------------------------------------------------------
 Kandung kemih : Tidak ada kelainan----------------------------------------
 Prostat : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------

Selain fakta-fakta diatas maka guna menambah fakta-fakta yang bermanfaat bagi
penyelesaian perkara, saya telah mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa :---
 Tes Golongan Darah : Hasil golongan darah korban O---------------------------
 Uji Kertas Saring : Positif, warna ungu-----------------------------------------
 Tes Alkohol : Negatif--------------------------------------------------------
 Tes Narkoba : Negatif--------------------------------------------------------
KESIMPULAN
Dari fakta- fakta yang saya temukan dari pemeriksan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan jenazah seorang laki – laki berusia antara tiga puluh sampai tiga puluh lima
tahun, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter, berat badan enam puluh lima
kilogram, kesan gizi cukup, warna kulit sawo matang, golongan darah O. Perkiraan
waktu kematian antara tiga sampai empat jam. Berdasarkan hasil pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda mati lemas dan tanda-tanda keracunan sianida. Sebab kematian
adalah keracunan sianida yang menyebabkan mati lemas.-----------------------------------

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------
Semarang, 06 November 2017
Dokter yang memeriksa

dr. Muhammad Sukron, Sp.F