I.

Identitas Pasien

 Nama : Bayi A
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 8 bulan
 Anak ke- :1
 Alamat : Ciganitri
 Tanggal Masuk RS : 12 Desember 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2017

II. Identitas Orang Tua

Ibu
 Nama : Ny. R
 Umur : 25 tahun
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Ciganitri
Ayah
 Nama : Tn. R
 Umur : 25 tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat :Ciganitri

Keluhan Utama : Batuk

Anamnesa
Pasien diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan batuk sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan secara mendadak dan
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Batuk nya dirasakan seperti berdahak
tetapi tidak bisa dikeluarkan.
Keluhan disertai dengan demam yang dirasakan sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, demam yang dirasakan bersifat hilang timbul dan semakin
tinggi saat malam hari. Keluhan tidak membaik setelah diberikan obat penurun
panas. Keluhan disertai dengan muntah yang dirasakan setelah batuk. Muntah
dirasakan sering dan berisi susu yang diminumnya. Ibu pasien mengatakan sering
memberikan susu dengan posisi tidur hal tersebut membuat pasien muntah.
Keluhan juga disertai pilek sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Terkadang
keluar cairan berwarna bening dari hidungnya. Keluhan disertai dengan BAB

1
Mencret 2 hari yang lalu, berwarna kuning, lembek dan tidak berbau, dan tidak
ada lendir dan tidak ada darah.
Pasien menyangkal adanya suara seperti mengorok, suara menjadi serak,
mengi saat bernapas, riwayat asma dalam keluarga. Ibu pasien menyangkal
penurunan berat badan dan nafsu makan menurun. Batuknya timbul saat terpajan
debu disangkal. Kebiruan saat menangis disangkal. Riwayat tersedak atau
menelan sesuatu sebelumnya disangkal. Tidak ada penurunan kesadaran dan
kejang.Tidak ada orang dewasa yang serumah yang sedang sakit batuk lama dan
dalam pengobatan paru dalam waktu 6 bulan, dengan berat badan yang sulit naik
atau turun, dan demam lebih dari 2 minggu. Ibu pasien menyangkal adanya
hidung tersumbat dan hidung kembang kempis, tarikan dinding dada bagian
bawah kedalam saat bernafas disangkal, keluarnya cairan di telinga, menangis
saat BAK disangkal. Tetapi ibu pasien mengatakan BAK menjadi lebih sering dan
pampers lebih terasa berat. Ibu pasien juga menyangkal terdapat mimisan, gusi
berdarah, BAB hitam dan muntah darah. Bintik bintik kemerahan disangkal dan
wajah kemerahan juga disangkal.
Ibu pasien mengatakan ini keluhan yang pertama kali dirasakan dan
pertama kali dirawat. Ayah pasien mengatakan ada keluhan yang sama di keluarga
yaitu batuk batuk tetapi usianya sekitar 4 tahun dan tidak satu rumah. Pasien
tinggal di lingkungan rumah yang padat penduduk, dirumah pasien tinggal 5
orang, tidak ada jendela pada rumah pasien sehingga cahaya matahari yang
masuk sedikit. Sumber air berasal dari ledeng dan sumber air minum berasal dari
air isi ulang. Ayah pasien mengatakan kakeknya tinggal satu rumah dan seorang
perokok berat, sering merokok di dalam rumah.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan sama. Orang tua pasien tidak
memiliki riwayat alergi.
Riwayat penyakit dahulu:
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien dan tidak ada riwayat
penyakit berat sebelumnya

2
Riwayat Pengobatan:
Untuk keluhan saat ini pasien telah berobat ke bidan namun tidak ada
perubahan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama kehamilan, ibu pasien sering kontrol kehamilan ke bidan dan tidak
pernah mengalami sakit sampai diharuskan dirawat di RS, tidak merokok,
mengkonsumi obat-obaan atau alkohol.
Pasien dilahirkan dari ibu P1A0 dengan usia kehamilan cukup bulan (9
bulan) dan persalinan normal dengan ketuban jernih. Pasien lahir ditolong oleh
bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dan memiliki BB lahir 2,7 Kg., PB 47
cm.
Riwayat Makanan
 0-3 bulan : ASI
 3-6 bulan : Susu Formula
 6-sekarang : Susu Formula + Bubur Susu

Riwayat Imunisasi
 Orang tua pasien mengatakan sudah melakukan imunisasi Hep B (+),
Polio (+), BCG (+), DPT (+), kecuali campak. Dilakukan Imuniasi di
Bidan
Riwayat tumbuh kembang
Motorik : Tengkurap usia 4 bulan, duduk tanpa berpegangan usia 5 bulan.
Merangkak usia 7 bulan.
Bahasa : mengoceh dan mengatakan mama
Sosial : makan sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang, rewel.
Kesadaran : Compos mentis.
Tanda-tanda Vital :
Nadi :108 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi :58 x/mnt
Suhu :36.70C

3
Antropometri
• BB : 7,9 Kg
• PB : 67 Cm
• TB/U (WHO) : -2 SD 0 (normal)
• BB/U (WHO) : -2 s/d 0 SD (normal)
• BB/TB (WHO): 0 s/d 1 SD (normal)
• Status Gizi : Baik

Pemeriksaan Spesifik
 Kulit : sianosis (-),ptekiae (-), turgor baik
 Otot : Atrofi (-), hipertrofi (-)
 Tulang : Deformitas (-), gibbus (-)
 Sendi : Pembengkakan (-)
Kepala
1. Bentuk : Simetris
2. Ubun-ubun : ubun-ubun besar belum tertutup, tidak cekung
3. Rambut : Hitam, halus, tidak mudah dicabut
4. Mata : Simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
cekung (-)
5. Pupil : Bulat, isokor.
6. Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-)
7. Telinga : Simetris, sekret -/-,
8. Mulut : sianosi perioral (-), mukosa lembab

Leher
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB
 Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
 JVP : Tidak mengalami peningkatan
 Retraksi suprasternal : (-)

4
Thorax
Paru :

Kanan Kiri

Depan I Bentuk dan pergerakan simetris

P Pergerakan simetris

A VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles +/+, slamp -/-

Belakang I Bentuk dan pergerakan simetris.

P Pergerakan simetris

A VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles +/+, slamp -/-

Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IVMCS, kuat angkat,
thrill (-)
• Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-)

Abdomen
 Inspeksi:
datar, retraksi epigastrium (-)
 Palpasi:
Lembut, NT (-)epigastrik, NL (-), massa (-), pembesaran hepar dan lien (-).
 Auskultasi:
BU (+) N
Ekstremitas
Atas Bawah
Edema -/- Edema -/-
Akral hangat Akral Hangat
Capillary refill < 2 detik Capillary refill < 2 detik

5
Anogenital
Perianal Rash (-)
Neurologis
Refleks fisiologis: patella +/+, achilles +/+ biseps +/+ triceps +/+
Reflesk patologis: babinski -/-, chaddock -/-

Resume
Bayi A usia 8 bulan. Status gizi baik. Datang dengan keluhan batuk sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang dirasakan secara mendadak dan
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Batuk nya dirasakan seperti berdahak
tetapi tidak bisa dikeluarkan.
Keluhan disertai dengan demam yang dirasakan sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, demam yang dirasakan bersifat hilang timbul dan semakin
tinggi saat malam hari. Keluhan tidak membaik setelah diberikan obat penurun
panas. Keluhan disertai dengan muntah yang dirasakan setelah batuk. Muntah
dirasakan sering dan berisi susu yang diminumnya. Keluhan juga disertai pilek
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Terkadang keluar cairan berwarna
bening dari hidungnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, compos mentis, tanda-tanda vital ditemukan respirasinya meningkat
(Takipne) pada pemeriksaan thorak ditemukan adanya rhonki +/+.

Diagnosis Banding
 Bronkopneumonia ec Infeksi Bakteri
 Infeksi Saluran Kemih
Usulan Pemeriksaan
 Darah rutin (Hb, Ht, trombosit , leukoit, diff count)
 Pemeriksaan Feses
 Pemeriksaan Urin
 Foto toraks
 Kultur darah

6
Diagnosis kerja
Bronkopnemoni ec Infeksi Bakteri

USULAN PENATALAKSANAAN
 Umum
o Tirah baring
o Terapi oksigen 2-3L/menit
 Khusus
o Terapi Cairan
Holiday Segar
7,9 x 100 : 790 ml/24 jam  800 ml/24 jam  33 gtt (makrodrip)

o Antibiotik
 Ampicilin 50x7,9 = 395 ml.
 Diencerkan aquadest 10 cc  40 ml
 4x40ml iv.

o Mukolitik
 Ambroxol 1,2 x 7.9 = 9.48  10mg/hari  3x0,4 ml tetes
S : 7.5mg/mL
EDUKASI
o Menerangkan mengenai penyakit yang diderita pasien beserta dengan
komplikasinya yang mungkin terjadi.
o Menjelaskan bahwa sumber penyakit dapat berasal dari rumah dan
orang terdekat, mengiinstruksikan penggunaan masker bila sedang
batuk dan pilek saat memegang anak.
o Menjelaskan pengobatan antibiotic harus dihabiskan untuk mengurangi
kejadian resistensi.

7
PROGNOSIS
o Quo ad vitam : Ad bonam.
o Quo ad functionam : Ad bonam.
o Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam