PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN SARI No. RM :
Jl. Madu No.10, Kelurahan Mangga Besar, Kecamatan Taman Sari
Telp: 021-26564276, 021-26075052, Fax : 021-22681516
Nama Lengkap :
E-mail : rsuktamansari@gmail.com Jenis Kelamin : L / P
JAKARTA Tanggal Lahir :
Kode Pos : 11180
Umur :

Pengkajian Tanggal Jam Oleh Kamar

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)
Parameter Kriteria Nilai Skorsing
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
13 tahun, dst 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigensi;diagnosis respiratori, dehidrasi, anemia, dsb 3
Diagnosis
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/ diletakkan ditempat tidur bayi 3
Lingkungan Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Respon :
1 Pembedahan/ Dalam 24 Jam 3
Sedasi / Dalam 48 Jam 2
Sanitasi Lebih 48 Jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestasi 1
2 Penggunaan Penggunaan Multiple : sedatif, obat hipnosis, barbiturat
Medika- fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 3
mentosa
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1
TOTAL
SKOR TINGKAT RISIKO TINDAKAN
> 12 Risiko Tinggi Lakukan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
7 - 11 Risiko Rendah Lakukan intervensi pencegahan jatuh standar
<7 Tidak Berisiko Lakukan perawatan sesuai standar asuhan pasien
PENGKAJIAN ULANG RISIKO PASIEN JATUH
- Ada perubahan kondisi : a. Kesadaran b. Pasca Operasi c. Pindah dari unit lain d. Perubahan terapi
- Tidak Berisiko ( TB ) = di lakukan setiap 24 Jam
- Risiko Rendah ( RR ) = di lakukan setiap shif
- Risiko Tinggi ( RT ) = di lakukan setiap shif 2 kali
TINGKAT RISIKO / PENCEGAHAN TINDAKAN
Tidak Berisiko (TB) Perawatan sesuai standar asuhan pasien
1. Pasang pagar pengaman tempat tidur
Risiko Rendah (RR) 2. Atur tempat tidur paling rendah pada tempat tidur dengan ketinggian
3. Tempat tidur berroda berada dalam posisi terkunci
Intervensi pencegahan 4. Siapkan bangku pendek/ dingklik yang kokoh
jatuh standar 5. Bel panggil mudah dijangkau
6. Pasang tanda risiko jatuh FALL RISK di gelang identitas
7. Anjurkan pasien menggunakan sandal / sepatu anti licin
 8. Dekatkan kebutuhan pasien
9. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien
10. Edukasi toileting (kamar mandi)
11. Peninjauan ulang medikasi

1. Pasang pagar pengaman tempat tidur

Risiko Tinggi (RT) 2. Atur tempat tidur paling rendah pada tempat tidur dengan ketinggian
3. Tempat tidur berroda berada dalam posisi terkunci
Intervensi pencegahan 4. Siapkan bangku pendek/ dingklik yang kokoh
jatuh risiko tinggi 5. Bel panggil mudah dijangkau
6. Pasang tanda risiko jatuh FALL RISK di gelang identitas
7. Anjurkan pasien menggunakan sandal / sepatu anti licin
8. Dekatkan kebutuhan pasien
9. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien
10. Edukasi toileting (kamar mandi)
11. Peninjauan ulang medikasi
12. Bantu pasien untuk turun dari tempat / bantu ke kamar mandi
13. Pegaturan ruangan untuk pasien resiko tinggi
14. Stilice (kursi untuk BAB / BAK)

Nama Pasien : Unit/ Kamar :

TINGKAT PERUBAHAN Perawat /
TGL. JAM TINDAKAN
RISIKO KONDISI Bidan
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TB RR RT a b c d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

* Keterangan : lingkari setiap tindakan sesuai yang dilakukan.

RSUTS/RM/FR-35/Rev.00