BERITA ACARA

Penentuan Lokasi Gudang Bahan Peledak

PT. ……………………………………………
No. …………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………..
Jabatan : …………………..
Perusahaan : …………………..

Telah sepakat menentukan lokasi pembangunan Gudang AN :

Desa : ……………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten : ……………………
Provinsi : ……………………
Koordinat : 1. X : …………………. Y : …………………….
2. X : …………………. Y : …………………….
3. X : …………………. Y : …………………….
4. X : …………………. Y : …………………….

Yang seperti tertera dalam sketsa terlampir lokasi tersebut, telah memenuhi persyaratan menurut
keputusan Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Nomor 555.K/26/M.PE/1995, tanggal 22 Mei
1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan Umum.

Samarinda, …………………………….2017
PT. …………………………….

………………………………….
Kepala Teknik Tambang

Saksi dari Saksi dari

Kelurahan/Desa : Kelurahan/Desa :
RT/RW : RT/RW :
Jabatan : Kepala Desa Jabatan :

( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )