PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rianto Tempat Praktek : Puskesmas Kalipare

NIM : AOA0150787 Tgl. Praktek : …………30-11-2017…………………

I. IDENTITAS
Nama : ny.m
Umur : 23 thn
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku : madura
Pendidikan : sma
Nama Suami : tn.s
Umur Suami : 26
Alamat : ……………………………………………………
Pekerjaan : swasta
Diagnosa Medis : hiperemesis gravidarum
Tgl. Pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

mual-muntah 2 hari
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

klien mengatakan tidak punya sakit lambung sebelumnya
klien mengatakan tidak punya alergi makanan maupun obat
………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

klien mengatakan dalam keluarga besarnya tidak ada yang menderita hipertensi,diabetes dan penyakit
menular
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

V. RIWAYAT GINEKOLOGI
klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit pada sistem reproduksinya
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………..
VI. RIWAYAT OBSTETRI

1. Menarche usia : 15 tahun

2. Siklus menstruasi : 28 hari
3. Karakteristik menstruasi : 7 hari setiap siklus,1hr 2 softeks
4. G…..P…..A : GI P0 A0
5. HPMT : …………………………………………………………
6. HPL : …………………………………………………………
7. Keluhan selama kehamilan ini
a. Trimester I : mual tiap pagi hari
b. Trimester II ………………………………………………………………………………..
:
c. Trimester III ………………………………………………………………………………..
:

VII. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok ( ) Obat-obat terlarang ( )
Alkohol ( ) Obat-obat yang dijual bebas ( )

VIII. KELUARGA BERENCANA

KB yang diencanakan menggunakan KB pil
…………………………………………………………………………………………………………

IX. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. NUTRISI
asupan nutrisi klien inadekuat,setiap makan muntah
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

2. ELIMINASI
bab 2 hari sekali
bak 3 x sehari,warna kuning pekat

3. ISTIRAHAT DAN TIDUR

tidur malam 8 jam
kepuasan setelah tidur terpenuhi
…………………………………………………………………………………………………………………….

4. SEKSUALITAS
kebutuhan seksualitas terpenuhi dengan memberikan perhatian dan sentuhan kasih sayang
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

5. PERSEPSI DAN KOGNITIF

klien cemas dengan keadaannya,karena sebelumnya tidak pernah sakit lambung
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

6. KONSEP DIRI
seorang perempuan yang patuh terhadap suami dan orang tuanya
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
1. Kesadaran : composmentis
2. Berat Badan : 55
Kenaikan BB selama hamil : turun 1kg
3. Tinggi Badan : 160
4. Tanda Vital
Tensi : …90/60 mmhg
Nadi : …90……x/mnt
5. Kulit : …………………………………………………………
Linea nigrae ( ) Cloasma ( )
Striae gravidarum ( ) Pucat (√ )
Angioma ( ) Eritema ( )

6. Kuku dan Kaki

Odema ( )
Lainya ………………………………………………………………………………..
:

7. Kepala
Sklera : tidak ada peradangan
Konjungtiva : merah
Palpebra : tidak ada peradangan
Pembesaran limfe node : tidak ditemukan
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ditemukan
THT : tidak ada gangguan
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
8. Thoraks
Jantung : tidak ditemukan kelainan pada jantung
Paru : tidak ditemukan kelainan pada paru
Payudara : tidak ditemukan kelainan pada payudara

9. Abdomen
tidak didapat pembesaran organ pada abdoment,nyeri palpasi pada kuadran atas
bising usus 18x

10. Perineum
tidak ditemukan tanda2 peradangan,tidak ada nyeri tekan
tidak ada luka maupun perdarahan
……………………………………………………………………………………………………

11. Muskuloskeletal
…………………tidak ditemukan gangguan pada muskuloskeletal……………
……………………………………………………………………………………………………

12. Syaraf
gcs 4-5-6
……………………………………………………………………………………………………
XI. INFORMASI LAIN
……………………………………………………………………………………………………
XII. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………….

XIII. PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI)

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
XIII. RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………… Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

Ruang : ………………………………………… NIM : ………………………………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………………… Paraf : ………………………………………………………
………………………………………………………

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN/MASALAH TUJUAN & KRETERIA HASIL INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KOLABORASI

………………………………………. ………………………………………..………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..

XV. IMPLEMENTASI

…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
XVI. EVALUASI

…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
XVII. DAFTAR PUSTAKA

…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………………...………………