Senin, 31 Maret 2014

SKENARIO 2 BLOK 11 : FILARIASIS PART I

SKENARIO 2 BLOK 11 : FILARIASIS PART I

author : Nurlita

Halo memed-memed skalian. Selamat datang di pembahasan skenario 2 mengenai

Filariasis. Kalo kemaren skenario kita udah bahas soal anemia, sekarang skenario nya
bahas soal infeksi parasit. Pembahasan pada skenario kali ini sangat mimin padatkan. Jadi
bisa dibilang, setiap kalimat di bahan yang mimin sajikan mengandung informasi yang
penting. Selamat menikmati.

SKENARIO

Profil
Pasien A: Wanita, 50 tahun
Pasien B: Pria, 30 tahun

Keluhan
Pasien A mendapati kaki kanan nya bengkak mulai dari paha ke bawah. Pasien B
mengalami bengkak tapi terjadi di semua kaki dan scrotum.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Bengkak dan pada kedua pasien teraba keras dan tebal.

Riwayat
Kedua pasien mengaku bahwa beberapa tahun yang lalu pernah mengalami demam dan
diikuti dengan inflamasi di daerah inguinal.

Tindakan Dokter
Memeriksa darah pada malam hari pada semua orang di area di mana pasien tinggal.

KEMUNGKINAN PERTANYAAN
Apa yang menyebabkan bengkak pada kedua kaki?
Apakah ada hubungan antara infeksi di masa lalu dan gejala yang didapati di masa kini?
Mengapa dokter tersebut menginstruksikan untuk dilakukan pemeriksaan pada semua
orang yang bekerja di tempat yang sama?
Mengapa pada wanita bengkak dan hanya terjadi di satu kaki sedangkan pada pria
terjadi di dua kaki?

C. PEMBAHASAN
Ini mimin langsung nembak aja kalo gejala2 diatas tu mengarah pada yang disebut
filariasis. Apa tu filariasis? Ya mungkin memed-memed sudah tau lah kalo filariasis itu
penyakit yang menyebabkan bengkak di kaki yang disebabkan oleh infeksi Wuchereria
Bancrofti dan atau Brugia malayi,penyakit ini juga biasa disebut Kaki Gajah
(Elephantiasis) Tapi yang menjadi tugas kita kan gak Cuma nyebut penyakitnya, tapi kita
harus tau seluk beluk penyakit tersebut. Cekidot med!!!!

FILARIASIS
Cacing filaria dapat hidup pada limphatic, pembuluh darah, kulit, jaringan ikat, dan
membran serosa. Betina filaria memproduksi larva (microfilariae) yang hidup di
peredaran darah dan kulit. Semua true filariaeyang menginfeksi manusia (Superfamily
Filarioidea; family Onchocercidae) ditransmisikan oleh diptera. Guinea worm
(superfamily Dracunculoidea) bukan merupakan true filariae ditransmisikan oleh
arthropod. Umur cacing dewasa bisa mencapai 20 tahun. Infeksi filaria menyebabkan
ulserasi yang parah dan Calabar swellings dan manifestasi klinis lainnya. Cacing filaria
yang biasa menginfeksi di Indonesia adalah Wuchereria Bancrofti, Brugi malayi, dan
Brugia timori. Filariasis tu dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu Bancroftian dan
Brugian Filariasis. Periodisitas konsentrasi tertinggi mikrofilaria pada darah di kedua
infeksi ini sama yaitu nokturnal. Ini bisa terjadi karena vector yang menularkan
adalahnyamuk. Jadi kalo kita nyoba memeriksa darah di siang hari bisa jadi kita tidak
menemukan mikrofilaia nya, gitu med..
Bancroftian filariasis tu manifestasi kliniknya adalah adenolymphangitis, terlibatnya
funiculus spermaticus(funiculitis, limfokokel, epididimoorchitis), hidrokel, elephantiasis,
chyluria, dan tropical pulmonary eosinophilia (TPE). Pada infeksi awal edema nya masih
pitting. Tapi lama kelamaan dalam hitungan beberapa tahun edemanya menjadi menebal
dan kehilangan elastisitas kulit.Chyluria tu adalah adanya chyle di urin. Perbedaan paling
utama dalam Bancroftian dan Brugian filariasis adalah ada tidak nya hidrokel dan lesi
genital lainnya. Pada Brugian filariasis tidak ditemukan hidrokel dan lesi pada genital
area. Chyluria juga merupakan tanda lain yang tidak dihubungkan dengan B. Malayi.
Elephantiasis pada B. Malayi biasanya dibawah lutut. Kalo W. Bancrofti tu mulai dari
paha ke bawah.
Onset demam yang mendadak, nyeri testis yang akut dengan limfonodi bengkak nyeri
dan bengkak oedematous membedakan serangan akut elephantiasis filaria dari berbagai
sebab demam dan adenitis di negara tropis.

Agen Filariasis
Seperti yang telah disebutkan di atas,terdapat beberapa jenis cacing filariae yang dapat
menyebabakan filariasis. Cacing-cacing itu antara lain :
a. Wucheria bancrofti
Menurut Felix Partono,cacing ini tersebar luas di daerah yang beriklim tropis di seluruh
dunia termasuk di Indonesia. Mempunyai ukuran bervariasi, yang betina berukuran 65-
100 mm × 0,1 mm dan yang jantan 40 mm × 0.1 mm. Cacing betina dapat mengeluarkan
mikrofilaria yang bersarung dengan ukuran 250 – 300 mikron × 7-8 mikron. Bentuknya
halus seperti benang dan berwarna putih susu. Pada umumnya, microfilaria W.brancrofti
bersifat periodisitas nokturna,artinya mikrofilaria hanya terdapat di dalam aliran darah
tepi pada waktu malam. Pada siang hari microfilaria hanya terdapat di kapiler alat dalam.
Cacing ini mengalami 5 stadium pertumbuhan untuk menjadi dewasa. Mula-mula
mikrofilaria yang terisap oleh nyamuk,melepaskan sarungnya di dalam
lambung,kemudian bersarang di otot toraks.
Pada stadium I,larva cacing ini memendek. Dalam waktu kurang dari seminggu,larva ini
kemudian berganti kulit,tumbuh menjadi lebih gemuk dan panjang disebut larva stadium
II. Larva berganti kulit sekali lagi pada hari kesepuluh menjadi larva stadium III.
Kemudian, jika larva ini pindah ke tubuh manusia,larva ini dapat mengalami dua kali
pergantian kulit,tumbuh menjadi larva stadium IV dan menjadi dewasa atau stadium V.
Umur cacing dewasa mencapai 5-10 tahun.

b. Brugia malayi -- sarungnya mengandung GIEMSA STAIN

Menurut Tomio Yamaguchi, Brugia malayi adalah jenis cacing filariae yang dapat
ditemukan dari Asia Tenggara sampai Pasifik Barat Daya. Juga pernah ditemukan di
Korea Selatan. Cacing dewasa B.malayi lebih kecil daripada W.brancofti. Yang jantan
panjangnya 22 – 23 mm dan lebarnya 0,88 mikron,dan yang betina mempunyai panjang
55×0,16 mm. Berbeda dengan W.bancrofti yang ekornya tak memiliki nuklei(titik inti) di
ekornya,sementara B.malayi memiliki nuklei di ekornya.
Daur hidup dari B.malayi hampir sama dengan W.bancrofti,kecuali di daerah tertentu,di
mana vektornya berbeda dari W.bancrofti. Yang termasuk vektor B.malayi
adalahMansonnia,Anopheles,dan Aedes.[11]

c. Brugia timori
Menurut Markell,Voge dan John, mikrofilaria dari jenis ini pertama kali ditemukan pada
tahun 1964 di kepulauan Timor. Kemudian,penyakit ini menyebar ke pulau-pulau di
Dangkalan Sunda.
Mikrofilaria B.timori dapat dengan jelas dibedakan dari mikrofilaria B.malayi.
Mikrofilaria dari B.timori lebih panjang dari B.malayi,dengan rata-rata 310 mikron. Jarak
cephalic(bagian dari mikrofilaria anterior ke nuclei tubuh) mempunyai perbandingan
panjang dan lebar 2:1 di B.malayi,sedangkan di B.timori 3:1. Sarung B.malayi
mengandung Giemsa stain, sedangkan hal itu tidak ditemui pada B.timori

d. Cacing dari genus Mansonella

Filaria ini adalah satu-satunya filaria yang ditemukan di benua Amerika. Mansonella
ozzardi tidak memiliki nuklei di ujung ekornya sementara Mansonella
streptocercamemilki nuklei yang memanjang sampai ke ujung ekor. Mikrofilaria dari
jenis ini dapat ditemukan dengan biopsi kulit.[13]

e. Loa loa
Parasit ini hanya ditemukan pada manusia. Penyakitnya disebut loiasis atau Calabar
Swelling. Loiasis terutama terdapat di daerah Afrika Barat,Afrika tengah dan Sudan.
Parasit ini juga terdapat pada daerah khatulistiwa yang mempunyai hutan hujan.
Cacing dewasa hidup dalam jaringan subkutan,yang betina berukuran 50-70 mm × 0,35-
0,43 mm. Cacing betina mengeluakan mikrofilarianya yang beredar dalam darah pada
siang hari (diurnal). Pada malam hari,mikrofilaria berada dalam pembulah darah paru-
paru.
Mikrofilaria mempunyai sarung berukuran 250 – 300 mikron × 6-8,5 mikron. Dapat
ditemukan dalam urin,dahak dan kadang-kadang dapat ditemukan pada cairan sumsum
tulang belakang. Cacing dewasa dapat tumbuh 1 samapi 4 tahun kemudian berkopulasi
dan caing betina mengeluarkan mikrofilaria[14].

Gejala-gejala yang Ditimbulkan

Berdasarka penelitian yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
gejala penyakit kaki gajah (filariasis) yang biasanya muncul adalah demam berulang-
ulang selama 3-5 hari. Terjadi pembengkakan kelenjar getah bening tanpa luka di daerah
lipatan paha, ketiak, dan tampak kemerahan. Kelenjar getah bening dapat pecah dan
mengeluarkan nanah serta darah. Sasaran penyakit ini juga dapat terjadi pada
pembebasaran tungkai, lengan, buah dada, kantong buah zakar.[15]
Gejala penyakit ini cukup sulit untuk dideteksi karena perjalanan penyakit yang tidak
jelas dari satu stadium ke stadium berikutnya. Tetapi, Liliana Kurniawan,seorang peneliti
penyakit menular dari Departemen Kesehatan RI, menjelaskan gejala penyakit kaki gajah
dapat dibagi menjadi empat fase apabila diurut dari masa inkubasi.[16]
Masa inkubasi tersebut yaitu:
- Masa prepaten
Masa prepaten, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya mikrofilaremia
berkisar antara 3-7 bulan. Pada masa ini gejala-gejala klinis yang ditimbulkan belum
terdeteksi.
- Masa inkubasi
Masa inkubasi, masa antara masuknya larva infektif sampai terjadinya gejala klinis
berkisar antara 8-16 bulan.
Gejala klinik akut
Gejala klinik akut merupakan limfadenitis dan limfangitis (peradangan kelenjar getah
bening) disertai panas dan malaise. Kelanjar yang terkena biasanya unilateral.

Filariasis brancofti
Pembuluh limfe alat kelamin laki-laki sering terkena disusul funikulitis, epididimitis, dan
orchitis. Umumnya sembuh dalam 3-15 hari dan serangan terjadi beberapa kali dalam
setahun.
Filariasis brugia
Pembuluh limfe menjadi keras dan nyeri dan sering terjadi limfedema pada pergelangan
kaki dan kaki. Serangan dapat terjadi 1-2 kali per tahun sampai beberapa kali per bulan.
Kelenjar limfe yang terkena dapat menjadi abses, memecah, membentuk ulkus dan
meninggalkan parut yang khas, setelah 3 minggu-3 bulan.
Gejala menahun
Gejala menahun terjadi 10-15 tahun setelah serangan akut pertama. Gejala yang
ditimbulkan biasanya elephantiasis (penebalan kulit dan jaringan-jaringan di bawahnya).
Elephantiasis biasanya menyerang bagian bawah tubuh, namun hal ini juga tergantung
pada species filaria. W. bancrofti dapat menyerang kaki, tangan, vulva, dada, sedangkan
Brugia timori jarang menyerang bagian kelamin. Infeksi oleh Onchocerca volvulus dan
migrasi microfilariae lewat kornea adalah salah satu penyebab kebutaan
(Onchocerciasis). Gejala menahun ini dapat menyebabkan terjadinya cacat yang
mengganggu aktivitas penderita serta membebani keluarganya.
Menurut Rita Marleta, seorang peneliti penyakit menular dari Badan Litbang Kesehatan,
seseorang dinyatakan menderita kaki gajah jika dalam darah ditemukan mikrofilaria.
Mengingat gejala yang ditimbulkan cukup sulit dideteksi dan mikrofilaria kaki gajah
terdapat dalam darah, maka deteksi penyakit ini harus dilakukan di laboratorium melalui
pemeriksaan darah. Pemeriksaan darah dilakukan pada malam hari sebab sifat filariasis
pergerakan dalam tubuh hanya pada malam hari.[17]
Berdasarkan dari teori-teori beberapa pakar, gejala yang ditimbulkan oleh filariasis
bertahap dan menahun. Gejala yang ditimbulkan disesuaikan dengan masa inkubasi
mikrofilaria. Untuk mengetahui seseorang menderita penyakit filiriasis atau tidak, dapat
dilakukan pemeriksaan darah. Jika pemeriksaan darah menunjukkan terdapat mikrofilaria
di dalam darah maka penderita dapat dipastikan menderita penyakit kaki gajah.

PATHOLOGY
Pathology dari filariasis pada lymph adalah hasil dari kerusakan inflamasi pada lymph
yang dirusak sama yang namanya cacing dewasa bukan microfilaria. Empat factor
pathogenesis nya adalah kehidupan dari cacing dewasa, respon inflamasi karena mayat si
cacing dewasa, microfilaria, dan infeksi sekunder.
Pembengkakan yang ada pada pembuluh limfe ini karena tempat yang di tinggalin sama
si cacing dewasa ya di limfe afferent dan sinus nya. Pembuluh limfe akan mengalami
kerusakan dan katup katup nya menjadi kurang kuat karena infiltrasi sel plasma,
eosinphil, dan macrofag sama sekitarnya inflamasi, bersamaan dengan proliferasi sel
endotel dan jaringan penunjang. Cacing yang dewasa ini melepaskan racun yang
menyebabkan lymphangiectasia. Dilatasi dari pembuluh ini membuat dysfunction dan
pada keadaan kronis dapat menyebabkan lymphatic filariasis, lymphoedema, dan
hydrocele.
Pada saat cacing cacing dewasa ini pada mokad, membuat radang akut pada pembuluh
limfe ini, dan terjadi penyumbatan setelah mereka mokad, menyebabkan infeksi
sekunder. Dan dipercaya juga menyebabkan granulomatosa dan fibrosis yang ujung
ujungnya menyebabkan fungsinya gak yoi.

MANIFESTASI
Radang limfe akut dengan manifesti nya ada demam, nyeri, tenderness, dan erythema
sepanjang pembuluh yang radang. Apabila ada inflamasi pada spermatic cord, epidymitis,
dan orchitis itu hal yang biasa. Temporary edema menjadi persistent, beberapa daerah
limfe nodi membengkak. Pembengkakan yang terus menerus menyebabkan elephantiasis
yang irreversible yang bias berkembang dengan sepsis kulit berulang ulang. Selain itu
scrotum dapat membesar pula. Ini menurut versi Davidson’s principles and practice of
medicine,20th edition.
Menurut versi IPD manifestasi dini nya adalah peradangan, sedangkan bila sudah lanjut
akan menyebabkan gejala obstruktif. Mikrofilia yang tampak dalam darah akan
menimbulkan peradangan yang nyata seperti limfadenitis(nyeri local, keras di daerah
kelenjar limfe yag terkena disertai demam, sakit kepala dan badan, muntah, lesu dan
hilang nafsu makan), funikulitis, epididimitis dan orkitis. Stadium akut akan berubah
menjadi menahun dgn gejala hydrokel(episode berulang adenolimfangitis pada saluran
limfe testisyang menyebabkan pecahnya tunica vaginalis menjadi hidrokel), kiluria(bila
saluran limfe vesica urinary dan ginjal pecah), limfeedema, dan elephantiasis.
Reaksi yang menahun (otomatatis ada siklus) membuat gejala yang berbeda,maka di bagi
menjadi:
1. Bentuk Tanpa gejala, umumnya di daerah endemic, dan pada pemeriksaan fisik
ditemukannya perbesaran kelenjar limfe terutama pada inguinal. Dalam darah ditemkan
mikrofilia dan disertai eosinofilia.
2. Filariasis dengan peradangan, pada manifestasi ini,terjadi limfangitis. Terjadipada
daerah limfe yang ada larva dan cacing dewasa muda yang berkembang, membuat radang
eosinofil akut. Infeksi ini menyebabkan pula kut. Infeksi ini menyebabkan pula hidrokel
pada pria.
Demam biasanya terjadi karena inflamasi yang berawal dari saluran getah bening. Tetapi
ada sumber yang mengatakan demam dikarenakan infeksi sekunder oleh bakteri.
Dalam 40% kasus dengan mikrofilia tedapat hematuria dan roteinuria, hal ini menunjkan
adanya kerusakan ginjal akibat mikrofilia yang masuk ke ginjal lewat darah.
Kurang dari 1% kasus filarial terjadi tropical pulmonary eosinophilia.
3. Filariasis dengan penyumbatan, dalam stadium menahun ini terjadi jaringan granulasi
yang proliferative, serta terbentuk varises pembuluh limfe. Kadar protein yang tinggi
pada limfe ini menyebabkan jaringan ikat dan kolagen. Dan membesar menjadi
elephantiasis.
Penyumbatan duktus torasikus atau saluran limfe perut mempengaruhi skrotum menjadi
besar dan alat kelamin luar pada wanita. Dan pada bagian inguinal mempengaruhi bagian
genital dan tungkai.

Pada limfedema bancrofti biasanya mengenai tungkai dan ada 4 stage:

a. Tingkat 1 : edema pitting yang reversible bila kaki diangkat.
b. Tingkat 2 :pitting/non pitting edema yang irreversible.
c. Tingkat 3 :pitting/non pitting edama yang reversible.
d. Tingkat 4 :edema non pitting dengan fibrosis dan verkosa pada kulit (elephantiasis).

DIAGNOSIS
Diagnosis pasti hanya dapat diperoleh melalui pemeriksaan parasit, namun untuk
menjangkau cacing dewasa cukup susah, sehingga yang diperiks microfilaria yang di
temukan dalam darah, cairan hidrokel, kadang terdapat pada cairan tubuh yang lain pula.
Banyak pula individu yang mikrofilarianya tidak terdeteksi. PengaMbilan sample
sebaiknya pada saat mereka aktif, beberapa daerah asia dan pacific, microfilaria aktif
pada hamper sepanjang hari dengan puncak beberapa hari sekali.

Pada pemriksaan darah tepi, leukositosis dengan eosinofilia sampai 10-30%. Dapat
ditemukan dengan darah tebal dan tipis pada pewarnaan Giemsa atau Wright.

Specimen yang diambil, sebaiknya dari darah capiler karena ada berbagai bukti bahwa
microfilaria banyak pada pembuluh capiler .

Pemeriksaan w.bancrofti dapat pula dengan ELISA dan ICT dengan sensitivitas 96%-
100% dan specific mendekati 100%. Pemeriksaan serologi telah digunakan namun
banyak mendapatkan kesulitan. Pemeriksaan yang lain adalah USG yang dapat melihat
gerak aktif cacing pada beberapa daerah. Dan untuk mengetahui abnormaltas pembuluh
limfe digunakan limfoskintigrafi.
TREATMENT
Pengobatan infeksi, hingga saat ini WHO menetapkan dietilcarbamazineadalah obat yang
effective, aman dan relative murah. Diberikan 6mg/kgbb/hari selama 12 hari. Dapat di
ulang 1 hingga 6 bulan kemudian.
Pengobatan penyakit, misalnya hidrokeldengan cara drainage.