LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP

Hematuria e.c Suspek Tumor Ginjal Dextra

Disusun Oleh :

Nama : dr. Jesinda Iriani Irawan

Wahana : RSUD Karawang

Periode : 18 September 2016 – 18 September 2017

Dokter Pendamping :

dr. Irwan Hermawan

dr. Lenny Hertidamai

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

KABUPATEN KARAWANG
2017
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 8 Agustus 2017 di Wahana RSUD Karawang telah dipresentasikan
portofolio oleh :
Nama : dr. Jesinda Iriani Irawan
Kasus : Hematuria e.c Suspek Tumor Ginjal Dextra
Topik : Ilmu Bedah Urologi
Nama Pendamping : dr.Irwan Hermawan ; dr.Lenny Hertidamai
Nama Wahana : RSUD Karawang

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Jesinda Iriani I. dr. Irwan Hermawan dr. Lenny Hertidamai

Nama Peserta : dr.Jesinda Iriani Irawan
Nama Wahana : RSUD Karawang
Topik : Ilmu Bedah Urologi
Tanggal (kasus) : 7 Agustus 2017
Nama Pasien : Tn.E (Laki-laki) No. RM : 00.69.28.67
Tanggal Presentasi : - Nama Pendamping :
dr. Irwan H. ; dr.Lenny H.
Tempat Presentasi : RSUD Karawang
Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah b Istimewa
v
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
V
Deskripsi :
Seorang laki-laki, 44 tahun, datang dengan keluhan kencing berwarna merah sejak 2 minggu
sebelum masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri saat berkemih, terkadang pasien dapat berkemih
dan disertai dengan gumpalan darah. Pasien sudah berobat ke Poli Urologi RSCM tahun 2010 dan
dinyatakan memiliki tumor ginjal kanan dan pasien menolak dilakukan operasi. Sejak 2010 hingga
sekarang, pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan tradisional dari pengobatan herbal.
Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Tn.E Nomor Registrasi: 00.69.28.67

Nama RS: RSUD Karawang Telp : - Terdaftar sejak : 7 Agustus 2017
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Seorang laki-laki, 44 tahun, datang dengan keluhan kencing berwarna merah sejak 2
minggu sebelum masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri saat berkemih, terkadang
pasien dapat berkemih dan disertai dengan gumpalan darah. Pasien sudah berobat ke
Poli Urologi RSCM tahun 2010 dan dinyatakan memiliki tumor ginjal kanan dan
 pasien menolak dilakukan operasi. Sejak 2010 hingga sekarang, pasien hanya
mengkonsumsi obat-obatan tradisional dari pengobatan herbal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
3. Riwayat Keluarga
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan
Pasien bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan
ekonomi kurang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: sakit sedang
b. Kesadaran: compos mentis
c. Tanda vital:
 Tekanan darah: 140/70 mmHg
 Nadi: 87 x/menit
 Respirasi: 21x/menit
 Suhu : 37,5 0C
d. Kepala: Normosefal
e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
i. Abdomen: Bising usus (+) dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba
membesar, Nyeri tekan epigastrium (-), ginjal teraba keras, ballotement ginjal
kanan (+), nyeri ketok CVA (+/-)
j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2”
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Darah rutin :
Hemoglobin 5,8
 Leukosit 12,74
Trombosit 371
Hematokrit 20,3
GDS 138
Ureum 36,2
Creatinin 0,67
7. Terapi :
Cek urin lengkap
Transfusi PRC 3 unit
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Inj.Ceftizoxim 2 x 1
Inj. As.tranexamat 3 x 1
Inj. Vit.K 3 x 1
Inj. Dicynon 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1
Persiapan USG Ginjal dan Buli
Daftar Pustaka:
1. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 3.Jakarta: CV Sagung Seto;2011.h.245-7
2. Konety BR, Williams RD. Renal parenchymal neoplasms. In: Tanagho EA,
McAninch JW, editors. Smith‟s general urology. 17th ed. USA: McGraw-Hill; 2008.
p.328-9.
3. Tanagho EA. Anatomy of the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW,
editors. Smith‟s general urology. 17th ed. USA: McGraw-Hill; 2008. p.1-4.
4. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, et al.
Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology; 2013. p.28, 37.
5. Umbas Rainy. Tumor ganas dalam bidang urologi. Dalam: Reksoprodjo S, editor.
Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Binarupa Aksara; 2008. h.169-74.
6. Murtdjo U, Iyad HA, Manoppo AE, Manuaba TW. Sistem endokrin. Dalam:
Samsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, Rudiman R, editor. Buku ajar ilmu
bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; 2007. h.890-5.
7. Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and physiology.5th ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company; 2007. p.421-30.
8. Desen W. Buku ajar onkologi klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2011. h.467-72
Hasil Pembelajaran :
a. Definisi Tumor Ginjal
b. Etiologi Tumor Ginjal
c. Klasifikasi Tumor Ginjal
d. Patogenesis Tumor Ginjal
e. Gambaran Klinis Tumor Ginjal
f. Diagnosis Tumor Ginjal
g. Penatalaksanaan Tumor Ginjal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Seorang laki-laki, 44 tahun, datang dengan keluhan kencing berwarna merah sejak 2
minggu sebelum masuk RS. Keluhan disertai dengan nyeri saat berkemih, terkadang
pasien dapat berkemih dan disertai dengan gumpalan darah. Pasien sudah berobat ke Poli
Urologi RSCM tahun 2010 dan dinyatakan memiliki tumor ginjal kanan dan pasien
menolak dilakukan operasi. Sejak 2010 hingga sekarang, pasien hanya mengkonsumsi
obat-obatan tradisional dari pengobatan herbal.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah: 140/70 mmHg Respirasi: 21x/menit
Nadi: 87 x/menit Suhu : 37,50C
Abdomen teraba keras, ballotemen kanan (+), nyeri ketok CVA (+/-)
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 5,8
Leukosit : 12,74
Trombosit : 371.000
GDS : 138
Ureum : 36,2
Creatinin : 0,67
3. Assessment
 Keganasan urogenitalia dapat tumbuh di seluruh organ mulai dari ginjal
beserta dengan salurannya, ureter, buli-buli, prostat, uretra, testis, dan penis. Semua
gambaran klinis urogenitalia tergantung dari letak tumor, stadium, dan penyulit yang
disebabkan oleh tumor.
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah
tumor prostat dan tumor kandung kemih.
Tumor Ginjal
 Tumor Jinak Ginjal : meliputi adenoma, onkositoma, angiomiolipoma,
leiomioma, hemangioma, lipoma, dan tumor sel jukstraglomerular. Tiga
jenis tumor yang disebutkan paling awal lebih sering ditemukan
dibandingkan dengan jenis lainnya yang sangat jarang ditemukan.2
A. Adenoma merupakan jenis tumor jinak ginjal yang paling umum
ditemukan. Tumor ini umumnya bersifat asimtomatik dan
ditemukan secara kebetulan. Secara histopatologi, dapat dilihat
adanya tumor glandular kecil dengan diferensiasi baik pada
korteks ginjal. Dahulu, semua tumor ginjal berukuran <3 cm
dipikirkan merupakan adenoma. Akan tetapi, seiring dengan
perkembangan ilmu, tumor berukuran kecil dapat memiliki
kemampuan membelah dan metastasisdengan cepat yang
kemudian disebut dengan karsinoma sel ginjal
B. Onkositoma merupakan jenis tumor jinak ginjal dengan jumlah
3-7% dari keseluruhan kasus tumor ginjal.3 Tumor ini lebih
banyak pada laki-laki daripada perempuan. Onkositoma dapat
ditemukan di berbagai organ dan sistem organ termasuk kelenjar
adrenal, saliva, tiroid, paratiroid, dan juga ginjal. Penampakan
histopatologi dari onkositoma berupa sel-sel epithelial
berukuran besar dengan sitoplasma eosinofilik berganula halus
(onkosit). Tumor ini biasanya berada dalam kapsul fibrosa
berbatas tegas, soliter, unilateral, jarang berpenetrasi ke stuktur
di sekitarnya, dan sangat jarang bermetastasis. Permukaan tumor
biasanya berwarna coklat gelap atau coklat terang dengan
sebuah central stellate scar. Tidak ada manifestasi klinis khusus
dari tumor ini; hematuria makroskopik dan nyeri pinggang
ditemukan pada <20% pasien. Pemeriksaan radiologi saja tidak
 dapat membedakan onkositoma dengan RCC. Oleh karena itu,
penegakkan diagnosis onkositoma umumnya dengan
pemeriksaan patologi walaupun spesifisitasnya juga rendah.2,4
C. Angiomiolipoma merupakan tumor mesenkimal jinak yang
tersusun atas sel-sel lemak, sel-sel otot polos, dan pembuluh
darah berdinding tebal abnormal.2,4Angiomiolipoma dapat
muncul secara sporadik dan empat kali lebih banyak ditemukan
pada perempuan.4 Selain itu, tumor ini ditemukan pada 45-80%
pasien tuberous sclerosis dengan karakteristik multipel, bilateral,
berukuran lebih besar, dan sering menimbulkan perdarahan
spontan. Penegakkan diagnosis angiomiolipoma dapat dilakukan
berdasarkan pemeriksaan radiologi ultrasonography (USG),
computed tomography (CT), dan magnetic resonance imaging
(MRI) melalui keberadaan sel-sel lemak.Pemeriksaan biopsi
jarang digunakan. Tanda dan gejala klinis yang dapat ditemukan
berupa nyeri pinggang dan perdarahan. Angiomiolipoma
memiliki pertumbuhan yang lambat dan konsisten dengan laju
kecepatan pertumbuhan 0,088 cm/tahun. Komplikasi utama
yang dapat mengancam nyawa adalah perdarahan
retroperitoneal atau perdarahan ke dalam sistem pengumpul
urinarius akibat ketidakteraturan dan aneurisma pembuluh
darah. Faktor risiko utama dari perdarahan tersebut adalah
ukuran tumor, derajat komponen angiogenik tumor, dan adanya
tuberous sclerosis.
 Tumor Ganas Ginjal
Karsinoma Sel Ginjal
Adenokarsinoma ginjal atau karsinoma sel ginjal sering disebut juga
dengan hipernefroma atau tumor Grawitz.5,6 Oleh karena tumor ini berasal dari
sel-sel epitel tubulus proksimal, nama yang tepat adalah renal cell carcinoma
atau adenokarsinoma ginjal. Tumor ini berasal dari epitel tubulus proksimal
dan merupakan 3% dari ganas pada orang dewasa dan biasanya ditemukan
pada usia 40-70 tahun. Insidens pada laki-laki lebih sering daripada
perempuan.5,6
Etiologi
 Penyebab pasti dari tumor ini belum diketahui walaupun secara
eksperimen dilaporkan adanya hubungan dengan cyscasin,
aflatoxin, antibiotika, dan zat-zat kimia (timah dan cadmium),
radiasi, virus. Merokok merupakan faktor risiko tinggi.6,7
Manifestasi klinik
1. Asimtomatik : Sekitar 20-40% karsinoma sel ginjal
ditemukan pada saat pemeriksaan fisik rutin atau sebab lainnya,
pasien tanpa gejala apapun, sebagian besar termasuk dalam lesi
stadium dini, prognosis relatif baik.7
2. Gejala lokal tipikal : Hematuria, nyeri, dan massa merupakan
“tiga serangkai‟ tipikal karsinoma sel ginjal. Sindroma tiga
serangkai itu hanya ditemukan pada sebagian kecil pasien
(10%), sering kali pertanda penyakit sudah termasuk lanjut,
sebagian besar pasien hanya menunjukkan satu atau dua gejala
dari sindrom tiga serangkai tersebut.5,6,8
a. Hematuria: sekitar 40-50%, pasien karsinoma sel ginjal
mengalami hematuria total makroskopik yang intermiten, tidak
nyeri. Pada sebagian kecil kasus terjadi hematuria mikroskopik.
Hematuria massif dengan bekuan darah dapat menimbulkan
kolik ginjal, buang air kecil sakit atau sulit, bahkan retensi urin.
b. Massa: Ginjal terletak retperitoneal, lokasinya dalam, palpasi
abdomen sulit merabanya, hanya bla tumor cukup besar atau
terletak di kutub bawah ginjal, barulah teraba, sekitar 10-49%
teraba massa abdominal.
c. Nyeri: tumor berdarah hingga berbentuk hematom subkapsul
ginjal dapat timbul nyeri tumpul atau nyeri samar, bila terjadi
bekuan darah hingga obstruksi saluran kemih dapat timbul nyeri
kolik dan dysuria. Tumor menginvasi jaringan organ sekitar
seperti otot psoas atau saraf dapat menimbulkan nyeri pinggang
dan punggung menetap dan berat. Frekuensi kejadian nyeri
adalah 20-40%.
3. Manifestasi sistemik : Terdapat demam, anemia, lesu, berat
badan turun, mengurus, hipertensi, hiperkalsemia dan gangguan
 fungsi hati (sindrom Staufer), varikokel, dilatasi vena dinding
abdomen, dan lain-lain.
4. Gejala metastasis : Sekitar 10% pasien datang dengan gejala
metastasis. Dari kasus yang datang pertama kali, 25-30% sudah
terjadi metastasis. Cara penyebaran bisa secara langsung
menembus simpai ginjal ke jaringan sekiatarnya dan melalui
pembuluh limfe atau vena renalis.6,8 Pada autopsi ditemukan
lokasi metastasis yang sering adalah di paru (50-60%), kelenjar
limfe (30-55%), tulang (30-40%), hati (20-40%), kelenjar
adginjal ipsilateral (20-25%), kelenjar adginjal kontralateral (10-
20%), otak (5-8%), jantung (5-6%), limpa (5%), usus kecil (4%)
dan kulit (2-3%).

Diagnosis
Laboratorium : Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai
adanya hematuria. Namun, harus diingat bahwa tidak adanya
hematuria tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya
tumor ganas ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai
anemia, gangguan fungsi hepar, dan hiperkalsemia. Peninggian
laju endap darah juga sering dijumpai.5
Radiologi : Diagnosis karsinoma ginjal terutama mengandalkan
pemeriksaan pencitraan, termasuk USG, CT dan MRI, BNO-
IVP dan angiografi ginjal kiri sudah jarang digunakan, skrining
radioisotope terutama digunakan untuk menilai metastasis
tulang atau hati. Pasien hematuria harus berlebih dulu diperiksa
dengan USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus
diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas
diagnosis. Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar
terdeteksi dengan USG. Setahun sekali USG ginjal merupakan
cara paling sederhana dan efektif untuk menemukan karsinoma
ginjal.8
Tatalaksana
Pengobatan pilihan untuk tumor yang belum menunjukkan
tanda-tanda metastasis adalah radikal nefrektomi (pada stadium
I, II, dan III A). Pada tumor yang sudah bermetastasis jauh,
nefrektomi radikal merupakan terapi paliatif bila ada hematuria,
nyeri, atau sindrom paraneoplastik. Meskipun tumor ginjal
bersifat radioresisten, radioterapi bermanfaat sekali untuk
menghilangkan metastasis jauh seperti di otak, tulang, dan paru.
1. Nefrektomi radikal : Nefrektomi radikal tipikal
mencakup fasia gerota, kantung lemak periginjal, ginjal
dan adginjal serta kelenjar limfe regional.
2. Surgical debulking : sebuah prosedur dimana sebuah
tumor ganas diangkat secara parsial untuk kemudian
mendapatkan terapi lanjutan dengan obat-obatan,
radiasi, atau lainnya sehingga meningkatkan lamanya
kelangsungan hidup. Debulking telah dianjurkan untuk
penanganan karsinoma testis dan ovarium, subtipe
limfoma, sarkoma, karsinoma sel ginjal, tumor adrenal
dan lainnya yang terkait endokrin, neoplasma sistem
saraf pusat, dan lain-lain.
Prognosis
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penyakit ini
seperti keadaan klinis, stadium, derajat histologi dan ukuran
tumor, laju endap darah, dan kelamin penderita. Secara umum
presentasi harapan hidup untuk stadium I adalah 95%, stadium
II 88%, stadium III 59%, dan stadium IV 20%. Paska nefrektomi
radikal karsinoma sel ginjal yang terlokalisir memiliki survival 5
tahun 89-94%. Karsinoma sel ginjal yang terlokasisasi
berdiameter ≤4 cm, paska-operasi memiliki survival 90-100%,
angka rekurensi lokal dalam 3%. Rekurensi lokal tanpa
metastasis jauh, paskareseksi lesi rekuren, survival 5 tahun
masih mencapi 80%.
4. Plan
Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini didiagnosis Hematuria e.c suspek Tumor Ginjal Dextra.
Pengobatan : Transfusi PRC 3 unit, Infus NaCl 0,9% 20 tpm, Inj.Ceftizoxim 2 x 1, Inj.
As.tranexamat 3 x 1, Inj. Vit.K 3 x 1, Inj. Dicynon 3 x 1, Inj. Ranitidin 2 x 1
Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini perlu
ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli.
Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis urologi untuk upaya penanganan
kuratif.
Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi.