MINI CLINICAL EXAMINATION

P1A0 Usia 20 tahun dengan Retensio Sisa Plasenta

Pembimbing:
Dr. dr. M. Mukhlis Rudi, M.Kes, M.Bmd, Sp.An-KNA

Oleh:
Kharisma Naufal Yudantono G4A015192

KEPANITERAAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI CLINICAL EXAMINATION

P1A0 Usia 20 tahun dengan Retensio sisa Plasenta

Oleh:
Kharisma Naufal Yudantono G4A015192

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui
Pada, Oktober 2016

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Dr. dr. M. Mukhlis Rudi, M.Kes, M.Bmd, Sp.An-KNA

 LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. D

Umur : 20 tahun

Tanggal lahir : 6 November 1995

Alamat : Pangebatan 03/06, Karanglewas

Berat Badan : 67 kg

Diagnosa : P1A0 dengan Retensio sisa Plasenta

Pro : Kuretase

DPJP Anestesi : dr. Iwan Dwi C., Sp.An

Tanggal Operasi : 13 Oktober 2016 (pukul 09.00)

B. Anamnesis Pre Anestesi

1. RPS: Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir karena masih ada

sisa plasenta yang belum lahir. Darah keluar terus-menerus dalam

jumlah yang sedikit. Keluhan dirasa memberat bila pasien berjalan

sehingga membuatnya kesulitan untuk berjalan sendiri dan harus di

bantu. Keluhan dirasa membaik apabila pasien beristirahat di tempat

tidur. Pasien juga mengeluhkan perutnya masih sedikit besar. Pasien

tidak mengeluhkan nyeri hebat di perut.

 Kronologinya, pasien datang ke poli kebidanan RSMS tanggal 10

Oktober 2016 dengan keluhan usia kehamilan memanjang. Usia

kehamilan pasien saat datang ke poli kebidanan adalah 41 minggu lebih

3 hari. Pasien mengatakan belum ada tanda-tanda persalinan yang

muncul, seperti kenceng-kenceng sering dan teratur atau pengeluaran

lendir dan darah. Pasien mengatakan kenceng-kenceng masih jarang

dirasakan. Pasien sebelumnya selalu rutin memeriksakan kehamilannya

ke puskesmas Karanglewas. Hari perkiraan lahir adalah pada tanggal 30

September 2016. Setelah memeriksakan diri ke poli kebidanan, pasien

dirawat di ruang VK RSMS pada jam 16.00 untuk dilakukan induksi

persalinan. Pasien melahirkan bayi perempuan dengan berat 3070 gram

pada tanggal 11 Oktober 2016 jam 10.15, dilakukan eksplorasi dan

masih ada sisa plasenta. Pasien kemudian dirawat di bangsal flamboyan

untuk dilakukan pengawasan dan direncanakan untuk program kuretase.

2. RPD: riw asma (-), maag (+), DM(-), sesak nafas(-), jantung(-),

pingsan(-), HT(-), Hepatitis(-), GGK(-), Anemia(-), stroke(-), alergi

makanan(-), alergi obat(-), riw op(-),mengorok(-)

3. RPK: asma(-), DM(-), jantung(-), HT(-), gangguan pembekuan darah(-

4. RPSE: Pasien merupakan lulusan SMA, menggunakan BPJS PBI kelas

III, tidak pernah menggunakan KB sebelumnya, tidak merokok,

menggunakan obat-obatan, atau meminum alkohol

5. Tanda Vital

a. GCS : E4V5M6

b. TD : 100/60 mmHg

c. Nadi : 80x/menit

d. RR : 18x/menit

e. Suhu : 36oC

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Tampak baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Airway : buka mulut (3 jari), TMD (5cm), MP

(1cm), massa jalan nafas (-), gigi palsu (-), gigi tanggal (-)

d. Kepala/Leher : konjungtiva anemis(-), massa di wajah(-),

massa di leher(-), sklera ikterik(-), luka bakar(-), deviasi

trakea(-)

e. Thorak : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-),

RBH (-/-), wheezing(-), sonor, suara jantung S1>S2, gallop(-),

murmur(-)

f. Abdomen : Cembung, supel, timpani, TFU setinggi

pusat, BU+ normal

g. Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), parese (-), paralisis

(-)
 7. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 10/10/2016

Hb : 10.9

Erit : 4.0

Ht : 35

L : 7910

Tromb : 236.000

PT : 8.8

APTT : 30.1

GDS : 90

HBSAG : Non Reaktif

Assessment : ASA I

Rencana Operasi : Kuretase

Rencana Anestesi : General anestesi (TIVA)

C. Laporan Anestesi Durante Operasi

1. Tanggal Operasi : 13 Oktober 2016

2. Jam Mulai Anestesi : 08.30

3. Jam Selesai Anestesi : 08.50

4. Kondisi pra induksi

KU : Baik
 Kesadaran : CM

GCS : E4V5M6

TD : 120/80

HR : 80x/m, reguler

RR : 18x/m

Suhu :36oC

5. Teknik Anestesi

Anestesi : General Anestesi (TIVA)

Premedikasi: Sulfas Atropin

Preemptive analgesia : Fentanyl 50

Induksi : Propofol 50 mg

IV : Ketamin 50 mg

6. Monitoring Durante Operasi

a. Tekanan Darah, SpO2, dan HR

Tabel 1. Pemantauan durante operasi

Jam TD (mmHg) SpO2 HR

08.30 120/80 100% 90

08.45 110/80 100% 85

b. Obat yang masuk :

- Sulfas atropine 1mg

- Fentanyl 50 µg

- Propofol 50 mg
 - Ketamin 50 mg

- Metergin 0,2 mg

- Oksitosin 20 IU

c. Cairan yang masuk

Ringer laktat : 500 ml

d. Perdarahan : 100 ml

D. Laporan Post Anestesi

1. Subjektif : Penurunan Kesadaran

2. Objektif : KU : Lemah

GCS : E3V3M5

Kesadaran : Somnolen

TD : 100/70

RR : 18x/menit

HR : 80x/menit

Suhu : 36oC

SaO2 : 100%

3. Assesment : Post kuretase a.i Retensio sisa plasenta

4. Balance cairan

Pemantauan 6 jam pertama (13 Oktober 2016)

Intake

- Ringer Laktat : 500 ml

Output

- Urine : 200 ml

- Muntah :-

- IWL : 250 ml

Balance cairan : 50 ml