Tim Penjaminan Mutu Fakultas

Fakultas Teknik Universitas Diponegoro

Form Permohonan Pemakaian Alat Laboratorium

No Form Peminjaman/Sewa :
Nama Peminjam : Ishak Eliezer
NIM / NIP : 21100113130106
No. HP : 081314320836
Instansi :-
Keperluan Alat : Penelitian

No. Nama Alat Jumlah Keterangan

1. Palu Geologi (pick point) 1

2. Palu Geologi (chisel point) 1

3 Lup 1

4 Kompas 1

Tanggal Pengambilan : 7 Desember 2017

Tanggal Pengembalian : 16 Desember 2017
Catatan Peminjaman :

Semarang, 07-12-2017
Kepala
Laboratorium, Laboran, Peminjam

Najib, S.T., M.Eng., Ph.D Ahmad Aji SP, ST Ishak Eliezer

NIP. 1997710202005011001 NIK.199206170216011104 NIM. 21100113130106

NB.
1. Kerusakan dan kehilangan alat wajib mengganti sesuai dengan spesifikasi alat yang sama
2. Keterlambatan pengembalian alat dikenakan denda sesuai aturan yang berlaku

Tgl. Terbit : 22-05-2015 No. Dok : 1

No. Revisi/Tgl. : 01/23-06-2016 Halaman : 1 dari 1