BAB I

PENDAHULUAN

Kegiatan praktek merupakan suatu proses belajar yang bertujuan untuk

menerapkan teori yang telah didapatkan di kelas. Proses pembelajaran praktek
diberikan kepada Mahasiswa Semester V Program Studi D IV Keperawatan
Reguler Poltekkes Kemenkes Denpasar sebagai upaya meningkatkan
pemahaman mahasiswa terhadap pengetahuan yang dimiliki dalam tatanan
nyata, yang langsung berhubungan dengan subyek yakni klien yang
memerlukan pelayanan perawatan. Kegiatan praktek merupakan dimensi lain
proses pembelajaran yang bukan saja melibatkan mahasiswa dengan klien
tetapi menyangkut aspek hubungan mahasiswa dengan pembimbing institusi,
pembimbing praktek, sarana pelayanan dan unit birokrasi tempat praktek
sehingga aspek yang dapat dipelajari bukan hanya menyangkut target sesuai
tujuan, akan tetapi juga upaya pembentukan sikap dan prilaku profesional.

Untuk itu kegiatan praktek yang dilakukan hendaknya bersifat komprehensif

sehingga terbentuk suatu karakteristik mahasiswa yang memiliki pengetahuan,
sikap dan ketrampilan sesuai dengan tuntutan profesi.

1
 BAB II
DESKRIPSI MATA AJAR

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah ini menguraikan tentang praktik asuhan keperawatan komunitas
di Puskesmas dan wilayah kerjanya. Praktik meliputi pemberian asuhan
keperawatan kepada komunitas dan kelompok khusus yang mencakup
kelompok ibu hamil, balita, anak sekolah, remaja, pekerja, lansia dan anggota
masyarakat dengan penyakit tertentu. Praktik keperawatan menggunakan
pendekatan proses keperawatan dan menggunakan strategi pemberdayaan
komunitas dan kelompok, pengorganisasian dan pengembangan komunitas,
kemitraan/partnership, promosi kesehatan, kerja lintas sektor. Kegiatan belajar
meliputi pre dan post conference.
Mata kuliah ini terdiri dari 1 SKS, dengan pengalaman pembelajaran praktek
di UPT Kesmas Sukawati I, yang diharapkan mahasiswa memperoleh
kesempatan untuk melaksanakan praktik pada situasi sebenarnya.

Mahasiswa diberi kesempatan mengaplikasikan semua materi yang diperoleh

tentang keperawatan komunitas selama pembelajaran dikelas. Dan
kemampuan bidang keterampilan, kognitif, komunikasi dan motorik dipelajari
melalui simulasi di kelas dan praktek. Kegiatan belajar mengajar juga meliputi
penerapan Keperawatan Komunitas.

B. TUJUAN PRAKTIK
Setelah kegiatan praktek mahasiswa mampu :
1. Mengetahui faktor yang mempengaruhi status kesehatan komunitas dan
kelompok khusus
2. Mengetahui angka kejadian masalah kesehatan dan kondisi masyarakat
3. Melaksanakan kegiatan skrining kesehatan kelompok khusus.
4. Melakukan Pendidikan kesehatan
5. Melakukan Pendidikan kesehatan pada kelompok khusus

2
6. Melakukan rujukan kesehatan
7. Membuat Dokumentasi pengkajian.

3
 BAB III
MEKANISME PRAKTEK

A. Bobot SKS Mata Kuliah

Bobot praktek dalam mata kuliah Keperawatan Komunitas adalah 1 SKS

PBL yang sama dengan 1 SKS x 170 menit x 16 hari pertemuan = 2.560
jam. Praktek akan dilakukan selama 1 Minggu, setiap minggu dilakukan
selama 6 hari dengan jumlah jam praktek perhari sebanyak 7 jam. Untuk
memenuhi jam praktek tersebut, mahasiswa diberikan melakukan praktek
Puskesmas di wilayah kerjanya.

B. Pengorganisasian
1. MK : Keperawatan Komunitas ( Kode MK WAT 42.02)
2. Bobot : 1 SKS (PBL)
3. Koordinator MK : Ketut Sudiantara, S.Kep.,Ns.,M.Kes
4. Tempat Praktek : UPT Kesmas Sukawati I
Dengan wilayah khusus tempat praktek yakni Pustu Ketewel, Pustu
Guwang, Puskesmas Sukawati I.
5. Waktu Praktek : tgl 4 Desember s.d 6 Januari 2018, Tiap kelas dibagi 7-
8 orang.
6. Untuk praktek Keperawatan Komunitas 43 jam pertemuan,, untuk setiap
mahasiswa.
7. Jadwal praktek : Hari Senin-Sabtu Pukul :07.30-14.30 Wita. serta waktu
lain yang menyesuaikan dengan kebutuhan masyarakat.
8. Mahasiswa wajib membuat laporan praktek secara kelompok berupa
laporan asuhan keperawatan komunitas .

C. Pembimbing

1. Ka. UPT Kesmas Sukawati I : dr. Made Udayana, S.Ked

2. Ketut Sudiantara,A.Per.Pen.Ns. S Kep, M
3. Drs. I Wayan Mustika, S.Kep.,Ns.,M.Kes
4. I Ketut Gama, SKM, M Kes

4
 5. Dr. Agus Sri Lestari, S.Kep.,Ns.,M.Erg
6. IGK Ngurah S.Kep.,Ns.,M.Kes.
7. Ni Nyoman Suwarni, Amd Keb.
8. Ni Wayan Suriati, Amd Keb.

D. Pola Bimbingan dan Monitoring

1. Pre Confrence :
a. Pembekalan tentang kondisi Lingkungan Praktek
b. Penyusunan alat pengumpul data komunitas
c. Penyusunan struktur pengurus kelompok praktek
d. Penyusunan kegiatan praktek

2. Post conference
3. Laporan kegiatan
4. Etika
5. Keaktifan
6. Komunikasi dan kerjasama
7. Tanggungjawab
8. Monitoring kehadiran

E. PROSES KEGIATAN

1. Serah terima mahasiswa di UPT Kesmas Sukawati I

2. Pengarahan dari Ka. UPT Kesmas Sukawati I
3. Pembagian mahasiswa untuk praktik ke Pustu Ketewel, Guwang dan
Puskesmas Sukawati I.

F. EVALUASI
Penilaian mahasiswa dapat dilakukan dengan komposisi sbb :
1. Kehadiran 100 %
2. Motivasi 10 %
3. Etika 20 %
3. Kerjasama 15 %
4. Tanggung jawab 15 %
5. Komunikasi 10 %
6. Kreatif 10 %
7. Responsi 10 %
8. Laporan 10 %

5
Demikian panduan praktek ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya. bila ada kekurangan akan ditinjau kembali.

Menyetujui Denpasar, Agustus 2017

Prodi D IV Keperawatan Poltekkes Dps Koordinator MK WAT 42.02
Jurusan Keperawatan
Ketua

I DPG Putra Yasa,S.Kp.M.Kep.Sp.KMB Ketut Sudiantara, S.Kep.Ns., M Kes

NIP 197108141994021001 NIP 196808031989031003

Mengetahui
Jurusan Keperawatan Poltekkes Denpasar
Ketua

V.M. Endang SP Rayahu, S.Kp.M.Pd

NIP 195812191985032005

6
Lampiran : 1
LOG BOOK
CATATAN KEGIATAN HARIAN

NO HARI/TGL KEGIATAN HASIL TT

PEMBI
MBING
1

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

___________________ _________________

7
Lampiran: 2
ROTASI KELOMPOK

DAFTAR NAMA KELOMPOK BESAR SEMESTER V TK III A,dan B

(Tgl, 4 Des s/d 6 Jan 2018)

MK 4–9 11 – 18 – 24 25 – 30 1–6 Tempat Praktek

Des 16 Des Des Des Jan
2017 2017 2016 2017 2018
Kep. I AB IIAB IIIAB IVAB VAB IGD RSUP
Kedaruratan Sanglah
Kep. Jiwa IIAB IIIAB IVAB VAB IAB Lab. JKP

Kep. IIIAB IVAB VAB IAB IIAB Puskesmas

Komunitas Sukawati I
Manajemen IVAB VAB IAB IIAB IIIAB RSUP Sanglah:
dan R.Mawar
Kepeminpinan R. Angsoka I
dalam
Keperawatan
Pemberdayaan VAB IAB IIAB IIIAB IVAB Puskesmas
Masyarakat Sukawati I

Kelompok I A Kelompok I B
1. Isma Ryzky Amalia 1. Ni Putu Restu Dwi Krisnanda
2. Ni Putu Dian Aprilia Cahyani
3. Ni Putu Diah Ameliya Putri 2. I Gusti Ayu Putu Nila Adhiliani
4. Ni Putun Putri Asmariani 3. Komang Ayu Widyari Putri
5. Ni Made Linda Adimaharani 4. Made Ayu Rismayanthi
6. Ni Putu suduani 5. I Komang Triwirama
7. Ni Made Diah Kartika Sari 6. DW A Alit Darmayani
7. Nyoman Devi Pradnya Paramita
8. Ni Putu Sintha Devi Suardianti
Kelompok II A Kelompok II B
1. Ni Luh Yuning Juliana Dewi 1. Gede Agus Putra Aditya
2. Ni Komang Ayu Arista 2. Ni Luh Putu Puspa Dewi
3. Ni Putu Dewi ayu Sulaksmi 3. Chandra Dewi
4. Luh Gede Dwirini Novitha Putri 4. Ni Made Apirilayoni Astuti
5. Ni Ketut Sinta Dewi 5. I Dewa GD Wisnu Budi Suryawan
6. Putu Nabila Eka Santhi Diah 6. Ni Gusti Ayu Santika Dewi
Pramesti P 7. Ni Putu Tamara Suci Artini
7. Ni Wayan Lisa Mirawati Galuh 8. I Putu Bayu Suadnyana
Kelompok III A Kelompok III B
1. Ni Putu Ayu Sandriani 1. Nyoman Ayu Sri Meldya R
2. Ni Made Ristya Kusuma Dewi 2. Ni Ketut Ratih Kimilaningsih

8
 3. Baiq Cici Kamaliani 3. Putu Diah Pebrisundari
4. Putu Diah Gita Paramita 4. I Gede Patria Prastika
5. Kadek Ayu Rastiti Dewi 5. Ni Luh Putu Mega Wijayanti
6. Ni Luh Putu Kemala Putri 6. Pt Susmitha Devy Larasati
7. Ni Luh Putu Erna Pramestyandani 7. Made Sintia Meilina Dewi
8. I Kadek Oki Wanjaya
Kelompok IV A Kelompok IV B
1. Luh Putu Ari Anggari 1. Ida Ayu Kadek Dwi Maharani
2. Ketut Dian Wahyuni 2. Ni Made Ari Reni Jayanti
3. I Gusti Ayu Rosita Tri Rejeki 3. AA Sri Sasmita Laksmi
4. Ni Putu Eka Ari Suardewi 4. Ni Komang Ayu Puspita Sari
5. Ni Putu Candra Dewi 5. Gusti Ayu Putu Briliani
6. Veranita Nindi Probo Utami 6. Ni Made Werdianti Prawerti
7. Ni Made Whasu Pramesti 7. Ni Ketut Chandra Febriyanti
8. Ni Putu Ratna Martha Sari
Kelompok VA Kelompok V B
1. Komang Ayu Nina Lusia Ariandini 1. Ni Putu Mita Yogantari
2. Ni Luh Nilam Shanti Cahyani 2. I Ketut Pudak Bagus Swastika Putra
3. Ni Wayan Yuskamita Karsaeni 3. Ronny Andrian Gupta
4. Ni Komang Dini Kusuma Putri 4. Putu Diah Sintha Ningtyas
5. I Gusti Ayu Regita Pramesti 5. I Gusti Ayu Risa Aristanti
Cahyani 6. I Dw Made Agie Pranama
6. I Gede Peri Arista 7. N Adi Sumartawan
7. Ida Ayu Made Utari
8. Triana Savitri
Mahasiswa 75 orang dibagi menjadi 5
kelompok besar yang terdiri dari 15
orang
Waktu Praktek: 4 Des s/d 6 Jan 2018
Tempat praktek;
1. Kep. Kedaruratan : IGD RSUP
2. Kep Jiwa : Lab. Jurusan
keperawatan
3. Kep. Komunitas : Puskesmas I
Sukawati
4. Manajemen: RSUP (Ruang Mawar
dan Ruang Angsoka)
5. Pemberdayaan Masyarakat :
Puskesmas I Sukawati
Pengorganisasian kelompok kecil diatur
oleh PJMK

9
Lampiran : 3

JADUAL BIMBINGAN PRAKTIK KEPERAWATAN

KOMUNITAS DI PUSTU KETEWEL, GUWANG DAN
KESMAS SUKAWATI I
TGL, 4 DES S/D 6 JAN 2018

KLP NAMA TANGGAL BIMBINGAN

PEMBIMBING
III AB I Ketut Gama 4/12 6/12 8/12
IV AB Agus Sri L 11/12 13/12 15/12
VAB Ketut Sudiantara 18/12 20/12 23/12
IAB IGK Ngurah 27/12 29/12
IIAB I Ketut Gama/ Wyn 2/1 5/1 6/1
Mustika

10
Lampiran : 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan berisikan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengertian
B. Tanda dan Gejala
C. Pohon Masalah (dalam bentuk bagan berdasarkan patofisiologi)
D. Pemeriksaan Diagnostik
E. Penatalaksanaan Medis
F. Pengkajian keperawatan
G. Diagnosa keperawatan (NANDA)
H. Rencana keperawatan (NANDA, NIC, NOC)
I. Referensi (minimal 5)
…………….; …………2017
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa
…………………………... ………………………….
NIP. NIM

11
Lampiran: 5

LOGBOOK

TARGET PENCAPAIAN PEMBELAJARAN

Target pembelajaran Praktek Keperawatan Komunitas Program D IV Keperawatan

Askep LP / Lap. Tindakan Paraf Pembimbing
Tindakan askep keperawatan
1 2 3
Melaksanakan 1 1
pengkajian pada
Komunitas
Melakukan skrining 1 1
kesehatan
Melakukan analisis hasil 1 1
skrining
Membuat Intervensi 1 1
sesuai hasil skrining
Melakukan 1 1
Implementasi sesuai
Intervensi
Melakukan Evaluasi 1 1
Membuat dokumentasi 1 1
keperawatan Komunitas

12
Lampiran: 6

REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTEK

KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA SEMESTER V PRODI
DIV KEPERAWATAN DI PUSTU KETEWEL, GUWANG DAN
PUSKESMAS SUKAWATI I GIANYAR

NO Nama Pengetahuan Sikap Keterampilan Keaktifan Kehadiran Nilai

Mahasiswa (Responsi) (5%) (55%) (5%) (5%) Akhir
(30%)

………………………..,2017
Clinical Instructure/CI

…………………………………..
NIP………………………………

13
Lampiran: 7

REKAPITUASI PENILAIAN PRAKTIK

KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA SEMESTER V PRODI
DIV KEPERAWATAN DI PUSTU KETEWEL, GUWANG DAN
PUSKESMAS SUKAWATI I GIANYAR

NO Nama Laporan Laporan Target Nilai

Mahasiswa pendahuluan kasus (50%) Akhir
(20%) (30%)

………………..,2017

Clinical Teacher/CT

…………………………………..
NIP………………………………

14
 Lampiran: 8

FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS DI …………….
TANGGAL …………………….

Lengkapi data dibawah ini dengan mengisi titik yang telah disediakan!
I. Data Demografi Keluarga
A. Struktur Keluarga
Nama KK ...............................................................
Umur ....................................................................
Jenis Kelamin........................................................
Pendidikan ...........................................................
Pekerjaan .............................................................
Alamat ..................................................................
Suku bangsa .........................................................
Agama ..................................................................
Status perkawinan ...............................................

Komposisi anggota keluarga

Status Imunisasi

Nam J Hubdn Usi Pendidik Polio DPT Hepatiti Ke

BC Campa
a K g KK a an s t
G k
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Tanda – tanda Vital

15
Tensi : ……… Nadi : … RR : ……… Suhu : …BB :…… TB : …
b. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
………………………….………………………………………………
2). Hidung
………………………….…………………………………………
3). Telinga
………………………….………………………………………………
4). Mata
………………………….………………………………………
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
………………………….………………………………………………
6). Leher dan Tenggorokan
………………………….………………………………………………
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….………………………………………………
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
………………………….………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….………………………………………………

16
(3). Perkusi
………………………….………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….………………………………………
8). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….………………………………………………
(b). Palpasi
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
………………………….……………………………………………
(b). Auskultasi
………………………….…………………………………………

(c). Palpasi
………………………….………………………………………………
(d). Perkusi
………………………….………………………………………………
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
………………………….……………………………………………
11). Genetalia dan Anus
………………………….………………………………………………
12). Pemeriksaan Neurologi
………………………….……………………………………………
13). Pemeriksaan Penunjang
………………………….………………………………………………
14). Harapan Komunitas
………………………….………………………………………………
15). Pengkajian Lingkungan

17
…………………………………………………………………………

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dalam kuisioner dengan teliti dan benar !
2. Jawablah pada kolom yang telah tersedia dengan memberi tanda (  ) pada kolom
yang anda pilih sesuai dengan keadaan anda !
3. Jika ingin mengganti jawaban yang salah, cukup beri tanda silang ( X ), menulis
kembali tanda (  ) pada jawaban yang dianggap benar !

11. Status Kepemilikan

( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik sendiri
12. Luas Bangunan
( ) < 200 m2 ( ) 200 m2 ( )> 200 m2
13. Jenis Bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanent ( ) Tidak permanen
14. Bentuk Bangunan
( ) Dempet ( ) Lepas
15. Atap Rumah
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Bambu
( ) Asbes ( ) Lain-lain, sebutkan …
16. Dinding Bangunan
( ) Tembok ( ) Kayu ( ) Bambu
17. Lantai
( ) Semen ( ) Kramik ( ) Tanah
( ) Kayu
18. Jika ada jendela, apakah jendela terbuka setiap siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
19. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
20. Sumber air minum keluarga
( ) PDAM ( ) Sumur
( ) Air mineral ( ) Air hujan
21. Sebelum air diminum, apakah dimasak terlebih dahulu

18
 ( ) Ya ( ) Tidak
22. Cara pengolahan sayur, apakah
( ) Dipotong dulu ( ) Dicuci dulu
23. Jika menggunakan tangan, kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan dan minum dengan cara :
( ) Mencuci tangan dengan sabun
( ) Mencuci tangan tanpa menggunakan sabun
( ) Tidak mencuci tangan
24. Cara menyajikan makanan
( ) Ditutup ( ) Tidak
25. Sumber air mandi/ mencuci
( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) Air
hujan
26. Jarak sumber air (sumur) dengan septic tank
( ) < 10 m ( ) > 10 m
27. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember
( ) Drum ( ) Tower
28. Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
29. Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna ( ) Berbau
( ) Berasa ( ) Tidak berasa/ berwarna

30. Dimana keluarga membuang sampah

( ) Sungai ( ) Kebun
( ) TPS ( ) Selokan
31. Bila ada tempat sampah, keadaan tempat sampahnya
( ) Terbuka ( ) Tertutup
32. Cara pengelolaan sampah
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dipilah
33. Jarak tempat pembuangan sampah sementara keluarga dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m) ( ) Jauh ( > 5 m)

19
34. Jenis jamban yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Leher Angsa
35. Tempat keluarga BAB & BAK
( ) Jamban/WC ( ) Sungai ( ) Sembarang
36. Pembuangan air limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarangan
37. Kondisi saluran pembuangan
( ) Lancar ( ) Tidak Lancar
38. Bila ada kandang ternak, letak kandang
( ) Dalam rumah ( ) Di luar rumah
39. Jarak kandang dengan rumah
( ) < 5 meter ( ) > 5 meter
40. Kondisi
( ) Terawat ( ) Tidak terawat
41. Kebersihan kandang
( ) Dibersihkan setiap saat
( ) Dibersihkan tiap hari
( ) Dibersihkan setiap minggu
42. Pemanfaatan pekarangan
( ) Hias ( ) Toga ( ) Tidak dimanfaatkan
43. Sumber biaya selama mengikuti pendidikan
( ) Orang tua ( ) Wali
( ) Sendiri ( ) Beasiswa
44. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke fasilitas pendidikan
( ) Dekat ( < 3 km) ( ) Sedang (3 – 6 km) ( ) Jauh ( > 6 km)
45. Jenis sarana komunikasi apakah yang anda miliki ? (diperbolehkan memilih lebih
dari satu)
( ) Televisi
( ) Radio
( ) Koran
( ) Papan pengumuman
( ) Internet

20
 ( ) Majalah
( ) Poster
( ) Brosur
( ) Telepon / Handphone
( ) Surat
( ) Kentongan
46. Dari sarana komunikasi di bawah ini, mana yang lebih sering memberikan
informasi? (Pilih salah satu)
( ) Televisi
( ) Radio
( ) Koran
( ) Papan pengumuman
( ) Internet
( ) Majalah
( ) Poster
( ) Brosur
( ) Telepon / Handphone
( ) Surat
( ) Kentongan
47. Siapa yang paling sering memberikan informasi : (pilih salah satu)
( ) Tokoh masyarakat
( ) Tenaga kesehatan
( ) Petugas keamanan
( ) Lain-lain, sebutkan :…………………………..
48. Jika ada anggota keluarga anda yang sakit, kemanakah anda mencari
pengobatan
( ) Pelayanan kesehatan
( ) Non pelayanan kesehatan
49. Berapa jarak pelayanan kesehatan dari rumah anda?
( ) < 1 km ( ) 1 – 3 km ( ) > 3 km
50. Adakah petugas keamanan yang dimiliki ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
51. Jika ada, petugas keamanan apa saja yang dimiliki ?

21
 ( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ....
52. Apakah ada yang menjadi anggota keamanan dalam keluarga ini ?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
53. Jika ada, anggota keamanan apakah yang diikuti oleh keluarga ?
( ) Pecalang ( ) Satpam
( ) Hansip ( ) Lainnya, sebutkan ...
54. Jenis Pelatihan apa saja yang pernah diikuti ?
( ) Kebakaran ( ) Bencana ( ) Lainnya…..
55. Jarak fasilitas keamanan dari tempat tinggal
( ) < 50 meter ( ) 50 – 100 meter ( ) > 100 meter
56. Transportasi yang sering digunakan
( ) Sepeda Gayung ( ) Sepeda Motor
( ) Mobil ( ) Lainnya…..

57. Status kepemilikan rumah

( ) Sewa ( ) Numpang ( ) Milik sendiri
58. Sumber Penghasilan Keluarga
( ) Kepala keluarga ( ) Anggota keluarga
59. Rata- Rata Jumlah Penghasilan Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
60. Rata- Rata Jumlah Pengeluaran Perbulan
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
61. Apakah Keluarga Memiliki Tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
62. Jika Ya, Digunakan Untuk Apa Tabungan Tersebut ?
( ) Kesehatan ( ) Sekolah ( ) Rekreasi
( ) Hari tua ( ) Lainnya, sebutkan…..
63. Apakah Keluarga Mempunyai Penghasilan Tambahan ?
( ) Ya ( ) Tidak

22
64. Jika Ya, Berapa Rata-Rata Penghasilan Tambahan Perbulannya ?
( ) < Rp 1.000.000,00
( ) Rp 1.000.000,00 – Rp 3.000.000,00
( ) > Rp 3.000.000,00
65. Jika Keluarga Mempunyai Masalah Keuangan Bagaimana Cara Mengatasinya?
( ) Melakukan Pinjaman di Bank/Koperasi
( ) Melakukan Pinjaman dengan Tetangga/Saudara
66. Apakah ada peraturan atau kebijakan di daerah ini?
( ) ya ( ) tidak
67. Jika iya, dari mana peraturan tersebut berasal?
( ) adat ( ) nasional
68. Apa saja yang diatur dalam peraturan tersebut ?
( ) Kegiatan imunisasi
( ) Gotong-royong
( ) Pembersihan lingkungan (sanitasi lingkungan)
( ) Lain-lain, sebutkan...
69. Apakah ada kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
70. Apakah ada kegiatan kelompok organisasi di daerah ini ?
( ) ada ( ) tidak
71. Jika ada, apa jenis kegiatannya ? sebutkan …..
72. Kegiatan tersebut diatur dalam peraturan yang mana?
( ) adat ( ) nasional
73. Apakah ada peran serta dari kelompok organisasi dalam kesehatan ?
( ) ada ( ) tidak
74. Jika ada, bagaimanakah peran serta masyarakat dalam kegiatan kesehatan?
( ) aktif ( ) pasif
75. Jika pasif, adakah usaha yang dilakukan kelompok organisasi untuk
menanggulanginya?
( ) ada ( ) tidak
76. Apakah yang menyebabkan masyarakat tidak aktif dalam kegiatan kelompok
organisasi?
( ) kurangnya minat ( ) sibuk bekerja

23
 ( ) kurang informasi ( ) lain – lain, sebutkan ……
77. Apakah keluarga mempunyai waktu luang untuk berekreasi?
( ) Ya ( ) Tidak
78. Jika Ya, dimana biasanya keluarga berekreasi?
( ) Di dalam rumah ( ) Di luar rumah
79. Kegiatan apa yang paling sering dilakukan saat berekreasi?
Di dalam rumah
( ) Menonton TV
( ) Mendengarkan Radio
( ) Membaca
( ) Bermain games
( ) Memasak
Di luar rumah
( ) Berkebun
( ) Berternak
( ) Pantai
( ) Taman
( ) Pegunungan
( ) Mall
( ) Rumah keluarga
( ) Luar negeri
( ) Tempat suci keagamaan
( ) Museum / Tempat bersejarah
80. Apabila rekreasi dilakukan di luar rumah, seberapa sering keluarga Anda
berekreasi?
( ) 1-4 minggu sekali
( ) 2-5 bulan sekali
( ) 6 bulan sekali
( ) 1 tahun sekali
( ) Lebih dari satu tahun sekali
81. Bagaimanakah perasaan Anda setelah berekreasi?
( ) Lebih cemas
( ) Lebih tenang

24
 ( ) Lebih sedih
( ) Lebih segar
( ) Biasa saja
82. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukungkesehatan?
( ) Tidak ada
( ) Ada
Sebutkan………………..
83. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit?
( ) Asma
( ) TBC
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan……………
84. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit?
( ) Periksan ke Yankes
( ) Beli obat sendiri
( ) Tidak periksa
( ) Dukun
( ) Lain-lain,sebutkan…………..
85. Berapa usia kehamilam Ibu?
( ) Trimester I
( ) Trimester I I
( ) Trimester I II
86. Ibu hamil anak yang keberapa?
( ) Anak Pertama
( ) Anak Kedua
( ) Anak Ketiga
( ) Anak ke > 3
87. Berapa kali ibu periksa kehamilan?
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4 kali
( ) tidak pernah

25
88. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Dokter
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Tidak pernah periksa
89. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak punya biaya
( ) Tidak punya waktu
( ) Tidak penting
90. Apakah ibu sudah mendapat imunisasi?
( ) Lengkap
( ) Belum lengkap
( ) Belum/tidak memperoleh
91. Alasan ibu tidak mendapat imunisasi?
( ) Belum cukup kehamilan
( ) Tidak diberi
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Takut efek samping
92. Apakah ibu minum tablet SF?
( ) Yan
( ) Tidak
93. Alasan ibu tidak minum tablet SF?
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Tidak diberi
( ) Takut efek samping
94. Apakah ibu mendapat gizi seimbang?
( ) Ya
( ) Tidak
95. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang?
( ) Tidak tahu manfaat

26
 ( ) Tidak ada biaya
96. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
( ) Ya
( ) Tidak
97. Alasan ibu tidak melakukan perawatan payudara?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak sempat
98. Ibu meneteki anak dengan usia
( ) 0-6 tahun
( ) 6-12 tahun
( ) 1-2 tahun
( ) >2 tahun
99. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
( ) ASI tidak keluar
( ) Papila mamae masuk kedalam
( ) Sibuk bekerja
( ) Mnderita sakit
( ) Lain-lain, sebutkan……………
100. Berapa kali ibu menyusui anaknya?
( ) Terpancang Waktu
( ) Setiap Saat
101. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
( ) Ya
( ) Tidak
102. Apakah ibu ikut KB?
( ) Ya
( ) Tidak
103. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan?
( ) Suntik
( ) IUD
( ) Kondom
( ) MOW/MOP
( ) Pantang berkala

27
104. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yang digunakan?
( ) Ya
( ) Tidak
105. Apa alasan tidak ikut KB?
( ) Tidak boleh suami
( ) Adat dan Agama
( ) Tidak tahu
( ) Ingin punya anak
106. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
( ) Spontan
( ) Operasi
107. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
( ) Tenaga kesehatan
( ) Lain-lain,sebutkan…………….
108. Berapa berat badan anak waktu lahir?
( ) <2500gram
( ) >2500gram
109. Alasan anak tidak mendapatkan imunisasi?
( ) Tidak tahu manfaat
( ) Takut akibat imunisasi
( ) Tidak tersedianya yankes
( ) Anak sedang sakit
( ) Lain-lain,sebutkan…………..
110. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak <4 bulan?
( ) ASI
( ) PASI
( ) ASI+makanan tambahan
111. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan?
( ) Tidak tahu
( ) Adat kebiasaan
112. Apakah anak mendapat vitamin A?
( ) Ya
( ) Tidak

28
113. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A?
( ) Belum cukup umur
( ) Tidak tahu manfaat
114. Apakah anak mempunyai KMS?
( ) Ya
( ) Tidak
115. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU?
( ) Setiap bulan
( ) Tidak teratur
116. Berada pada titik mana berat badan anak?
( ) Bawah garis merah
( ) Atas garis titik-titik
( ) Garis hijau
( ) Garis titik-titik
117. Apakah anak menderita sakit?
( ) Batuk pilek
( ) Diare
( ) Kulit
( ) Batuk> 2 minggu
( ) Tidak

118. Bagaimana pola makan anak?

( ) Teratur
( ) Tidak teratur
119. Apakah anak sakit?
( ) ISPA
( ) Diare
( ) Sakit kulit
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
120. Apa yang dilkukan keluarga ketika anak sakit?
( ) Dibiarkan
( ) Dibawa ke dukun

29
 ( ) Dibawa ke mantri
( ) Dibawa ke bidan
( ) Dibawa ke Puskesmas
( ) Dibawa ke Rumah Sakit
121. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi?
( ) Ya
( ) Tidak
122. Apakah remaja mengetahui tentang PMS?
( ) Ya
( ) Tidak
123. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontasepsi?
( ) Ya
( ) Tidak
124. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini?
( ) Merokok
( ) Minum-minuman keras
( ) Narkoba
( ) Sex bebas
( ) Tidak ada

125. Apakah lansia sakit?

( ) DM
( ) TB Paru
( ) Katarak
( ) Hipertensi
( ) Pikun
( ) Rheumatik
( ) Tidak
( ) Lain-lain,sebutkan………
126. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
( ) Ya
( ) Tidak
127. Bagaimana keadaan lingkungan lansia?

30
 ( ) Lantai licin
( ) Selokan terbuka
( ) Tempat gelap dalam rumah
( ) Lubang terbuka
( ) Tidak membahayakan
( ) Lain-lain, sebutkan…………….
128. Bagaimana kebiasaan lansia?
( ) Merokok
( ) Minum alkohol
( ) Minum kopi
( ) Lain-lain, sebutkan…………….
129. Apakah lansia melakukan kegiatan social?
( ) Ya
( ) Tidak
130. Apakah lansia memiliki KMS?
( ) Ya
( ) Tidak

31
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN MASYARAKAT
DI WILAYAH ……………………………..
TANGGAL : …………………

PEDOMAN OBSERVASI

KETERANGAN
NO PERNYATAAN
ADA/YA TIDAK ADA
1. Ventilasi setiap kamar

2. Kondisi Ventilasi
a. Baik (> 20 % luas lantai)
b. Cukup (15- 20 % luas lantai)
c. Kurang (< 15 % luas lantai)
3. Jendela di setiap kamar tidur

4. Jentik dalam penampungan air

5. Tempat sampah sementara
6. Jamban keluarga
7. Kandang ternak
8. Pekarangan rumah
9. Kepemilikan Ijazah

a. Ijazah SD

b. Ijazah SMP/Sederajat

c. Ijazah SMA/Sederajat

d. Ijazah Perguruan Tinggi

10. Lembaga Pendidikan

a. PAUD

32
 b. TK

c. SD

d. SMP

e. SMA

f. Perguruan Tinggi

g. Tempat Kursus

11.
Sarana Komunikasi Informasi Tradisional

12. Sarana Komunikasi Informasi Modern

13. Sarana pelayanan kesehatan

14. Sarana pelayanan non kesehatan

15. Fasilitas keamanan

a. Pos Polisi
b. Pos Kamling
c. Pos Satpam
16. Pemadam kebakaran
17. Alat pemadam kebakaran
18. Jenis transportasi pribadi yang dimiliki
a. Sepeda Gayung
b. Sepeda Motor
c. Mobil
19. Sarana transportasi dapat dilalui roda 4
20. Situasi/kondisi jalan
a. Baik
b. Rusak
21. Akses jalan raya
a. Lancar
b. Ada hambatan

33
 22. Jenis Organisasi
a. Posyandu
b. PKK
c. Karang Taruna
d. Panti Werdha
e. Koperasi Desa

PEDOMAN WAWANCARA

1. Jika boleh saya tahu ada berapa orang yang meninggal setahun belakangan ini ?
2. Apakah penyebab dari meninggalnya anggota keluarga Anda?
3. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan non formal?
4. Jika pernah, pendidikan non formal apa yang pernah Anda ikuti?
5. Berapa lama Anda menempuh pendidikan tersebut?
6. Informasi apa yang paling jarang Anda dapatkan di lingkungan Anda?
7. Apakah Anda nyaman dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang Anda terima?
Berikan alasan Anda!
8. Apakah Anda puas dengan pelayanan kesehatan yang Anda terima? Berikan alasan
Anda!
9. Apakah Anda pernah dirujuk ke unit pelayanan kesehatan yang lain?
10. Apakah Anda memiliki jaminan kesehatan (asuransi kesehatan)?
11. Apa jenis jaminan kesehatan yang Anda miliki?
12. Apakah Anda sudah memanfaatkan jaminan kesehatan yang Anda miliki? Jika sudah
,dimanfaatkan untuk jenis pelayanan apa ?
13. Darimana Anda mendapatkan informasi tentang jaminan kesehatan?
14. Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda?
15. Berapa lama kegiatan ronda dilakukan?
16. Dalam kurun waktu 1 bulan terakhir apakah pernah terjadi kebakaran? Jika iya
berapa kali?
17. Apakah petugas pemadam kebakaran sudah dengan sigap menangani kebakaran?
18. Apakah dalam kurun waktu 1 bulan terakhir pernah terjadi tindakan kejahatan?
Berapa kali?
19. Tindakan kejahatan apa saja yang pernah terjadi di lingkungan Anda?

34
20. Apakah petugas keamanan aktif dalam menangani masalah kriminal yang terjadi?
21. Berapa jam masing-masing anggota keluarga bekerja setiap harinya?
22. Berapa jumlah penghasilan dari anggota keluarga yang sudah bekerja?
23. Apa saja tagihan yang perlu dibayarkan setiap bulannya?
24. Berapa jumlah pengeluaran dari setiap tagihan tersebut?
25. Jenis peraturan apa saja yang ada di daerah ini?
26. Bagaimana pendapat Anda tentang peraturan yang sudah dijalankan di daerah ini?
27. Apa saja jenis kegiatan kelompok organisasi yang dilaksanakan di daerah ini?
28. Berapa kali dalam sebulan kegiatan tersebut dilaksanakan?
29. Bagaimana pendapat Anda tentang kegiatan tersebut?
30. Bagaimanakah dampak yang Anda rasakan dari kegiatan tersebut?
31. Adakah saran yang ingin Anda sampaikan terkait dengan kegiatan tersebut?
32. Bagaimana menurut Anda peran serta kelompok organisasi dalam kegiatan yang
dilaksanakan di daerah ini?
33. Usaha seperti apakah yang dilakukan kelompok organisasi untuk menanggulangi
kepasifan masyarakat dalam kegiatan yang diadakan kelompok organisasi?

35
 HASIL SKRINING KESEHATAN PADA PENGUNJUNG PUSKESMAS

NO NAMA HASIL RENCANA IMPLEMENTASI HASIL

PENGUNJUNG SKRING
1
2
3
4
5

Dst

ANALISIS DATA
Nama Klien :
MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

DS :

DO :

DX Keperawatan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
TABEL RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA STANDAR RENCANA

KEPERAWATAN EVALUASI EVALUASI INTERVENSI

36
37
38