Nama Px : Tn. N.

A Nama: Lukman Baihaqi

Usia : 54 th Pekerjaan : PNS NIM: 201620401011126
Tanggal MRS : 14 November 2016 Kelompok: B27/RSU Haji Surabaya
Planning
Summary Of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
- Tn. N - pria, 54 th - Defisit Diagnosis klinis :  DL -MRS 1. GCS  Memberitahu
- Hemiparese 2. Vital sign
KU: neurologis - Hemiparese  Gula Darah 1. Terapi umum 6B: pasien dan
dextra  Brain: Pantau GCS, (nadi, TD,
- Lemah separuh badan fokal dextra (GDA) keluarga pasien
- Hipertensi
Vital Sign, head up 30 RR, suhu)
- RPS: - Parese N. VII mendadak > - Hipertensi  Profil Lipid: Total menganai
 Breath : Menjaga fungsi 3. Keluhan
 lemah separuh badan sebelah kanan sejak dan XII dextra 24 jam - Parese N. VII dan cholesterol, TG, keadaan pasien
pernapasan dengan baik pasien.
15 jam SMRS. Lemah tubuh sebelah tipe sentral -Hipertensi XII dextra tipe HDL, LDL 4. Defisit dan penyakit
- Hemihipoestesi dan menghindari
kanan dirasakan tiba-tiba saat bangun sentral  Fungsi Ginjal: neurologis yang diderita
dextra aspirasi 5. Intake
tidur. Pasien juga mengeluh separuh badan - disartria - Disartria BUN, Kreatinin  Blood: Pantau tekanan pasien, dan
nutrisi
merasa tebal dan kesemutan. - Hipoestesi  Serum Elektrolit: darah, cukupi, infus RL bahwa pasien
6. Fungsi
 Bicara pelo sejak kelemahan badan kanan. sinistra 20 tpm harus MRS
Kalium, Natrium, Otonom
 Panas (-), mual (-), kejang (-), batuk (+) 1  Bladder: pantau  Memberitahuk
Klorida
minggu SMRS berdahak putih, sudah produksi urin (sarankan kepada pasien
 EKG
sering batuk 1 th ini makin lama makin gunakan pispot) dan keluargnya
Diagnosis topis:
 CT scan kepala  Bowel: Kebutuhan
memberat mengenai tujua
ACM sinistra
 BAB dan BAK normal tanpa kontras kalori : 25-30 terapi yang
- RPD:  Foto thorax AP/lat kkal/kgBB = 30x60 = dilakukan.
- Hipertensi : (+) tidak terkontrol 1.800 kkal.  Menginformas
- DM : disangkal Diagnosa etiologi: Diet rendah natrium an kepada
- Kolesterol : disangkal -CVA infark maksimal 11/2 sdt/hari keluarga bahw
- Riwayat trauma: disangkal
- Riwayat stroke : disangkal trombotik (setara ± 5 g garam pasien harus be
DD : dapur atau ± 2 gram
- RPK: rest selama fas
- CVA infark natrium)
- Hipertensi : (-) akut
- Stroke : (-) emboli  Karbohidrat 65% x  Memberitahu
- DM : (-) Dx sekunder: susp. 1.800 =1170 kkal tentang
 Lemak 25% x 1.800 =
- R.Sos: merokok 30 th (1-2 bungkus/hari) PPOK prognosis dan
 Pem.fisik : 450 kkal kemungkinan
 Serat 35-30 g/hari
- 1.VS: terjadinya geja
 Diet rendah protein
 TD : 150/90 mmHg gejala sisa pad
10% x 1800 = 180 kkal
 N : 100 x/menit pasien.
 Bone: Mengubah posisi
 RR : 20 x/menit  Memberitahuk
 t : 36,50 C tidur tiqp 2 jam bila
pasien dan
2. Status Interna hemodinamik stabil
2. Tx khusus keluarganya
- Kepala: A/I/C/D : -/-/-/-  Injeksi Piracetam tentang faktor
- Leher: pembesaran KGB(-), JVP dbn 4x15 cc risiko yang
- Thorax: normochest, simetris, sonor,  Inj. Sohobion 1x1 drip
 Aspirin 80mg 1x1 dimiliki pasien
vesikuter +/+, rh +/+, wh -/-, S1 S2  Salbutamol nebul dan diberitahu
tunggal, m(-), g(-) (fentolin) jika sesak untuk
- Abdomen: supel, NT (-), BU (+) N  N-acetyl sistein 3x1
mengontrol
- Ektremitas : AH (+), edema (-) p/o
secara teratur.
3. Status Psikiatri dbn  Memberitahu

4. Pemeriksaan Neurologis: bahwa

- GCS : 456 penyembuhan

- Meningeal sign : (-) dari penyakit

- N. Cranialis yang diderita

 PBI diameter 3mm/3mm, Rc +/+ pasien

 Parese N. VII dextra tipe sentral, parese membutuhkan

N. XII sentral dextra jangka waktu

yang lama
 N. cranialis lain dbn
sehingga
- Motorik: lateralisasi kanan
keluarga pasien
4 5 5 555
4 5 5 555 dan pasien har
- Sensorik : hipoestesi dextra bersabar dan ik
- Reflek serta dalam
 Superfisial pemulihan
BHR - /+ kondisi pasien.
 Tendon
 BPR +3/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
 Patologis
Babinski +/-
Chaddock -/-
Hoffman +/-
Tromner +/-
- Autonom : dbn
- CV : dbn