FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Waktu Praktik :

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Diagnosa medik :
Tanggal pengkajian :

FASE PREOPERATIF
Persiapan Operasi
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :  DM  Asma  Hepatitis  Jantung
 Hipertensi  HIV  Tidak ada
Riwayat Alergi :  Tidak ada  Tidak diketahui
 Ada, jelaskan :
Golongan Darah : , Rhesus :
Operasi Sebelumnya : Jenis operasi :
Tanggal : Di :
Rencana Pelaksanaan Operasi: Jenis operasi :
Waktu : Di :
Diagnosa Medis Pre Operasi :
Jenis Prosedur Pembedahan :
Protokol Persiapan Operasi :
FASE INTRAOPERATIF
1. Anastesi dimulai jam :
2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :  Spinal  Umum/ general anastesi  Lokal
 Nervus blok  Lainnya :
4. Posisi operasi :  Terlentang  Litotomi  Tengkurap/ knee chees
 Lateral :  Kanan  Kiri  Lainnya :
5. Catatan anastesi :
6. Pemasangan alat-alat :
Airway :  Terpasang ETT no :  Terpasang LMA no  OPA
 O2 Nasal
7. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyer i :
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
NORMAL
KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

9. Status cairan
Total cairan masuk :  Infus : cc
 Transfusi : cc
 Total cairan keluar :  Urine : cc
 Perdarahan : cc
Balance cairan :

10. Catatan operasi

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
11. Peran perawat praktikan selama operasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

FASE POSTOPERATIF
1. Ruang pemulihan :  Ya, Masuk Jam : Keluar Jam :
 Tidak, Kembali langsung ke ruangan/ ICU
2. Keluhan saat di RR :  Mual  Muntah  Pusing
 Nyeri luka operasi  Kaki terasa baal
 Menggigil  lainnya :
3. Keadaan umum :
4. Tingkat kesadaran :
5. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah :
Respirasi Rate :
Nadi :
Suhu :
Skala Nyeri :
Terapi Oksigen : Liter/menit
6. Aldrete Score :
Nilai
Parameter Kriteria Nilai
15 menit 30 menit
Mampu menggerakkan keempat
2
ekstremitas
Aktivitas Mampu mengerakkan kedua ektremitas 1
Tidak mampu menggerakkan
0
ekstremitas
Mampu nafas dalam dan batuk 2

Respirasi Sesak atau pernafasasan terbatas 1

Henti nafas 0

Berubah sampai 20% dari pra bedah 2

Tekanan Darah Berubah sampai 20-50% 1

Berubah >50% dari pra bedah 0

Sadar baik dan orientasi baik 2

Kesadaran
Sadar setelah dipanggil 1

Tak ada tanggapan terhadap ransangan 0

Kemerahan 2

Warna Kulit Pucat agak suram 1

Sianosis 0

TOTAL

7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

NORMAL
KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen
 Genitalia

Integumen

Ekstremitas

8. Diagnosa medis setelah operasi :

9. Catatan operasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................