SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA ....................... DENGAN MASALAH SISTEM
.......................................................................
Di Ruang : ......................... RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Tgl. Masuk : ................ PENGKAJIAN

Jam : ................ Tanggal : .............
No. CM : ............... Jam : ..............
Dx. Medis : ............... Data diperoleh dari: ............

IDENTITAS
Pasien Penanggung jawab Pasien
Nama (inisial) : .......... Nama (Inisial) : ............
Umur : .......... Umur : ..............
Agama : .......... Agama : ..............
Pendidikan : .......... Pendidikan : ............
Pekerjaan : ......... Pekerjaan : ...........
Alamat : .......... Hubungan dengan pasien: ............
Status Pernikahan :

A. RIWAYAT KESEHATAN
 Alasan Masuk RS:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

 Keluhan Utama Saat Pengkajian:

................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

 Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini):
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 Riwayat pengobatan saat di rumah: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:
Nama Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal Terakhir
Obat Pemberian Diberikan

Ket: ..........................
 Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:
Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal Terakhir
Pemberian Diberikan

 Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat inap):

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Riwayat Pengobatan Alergi : Tidak  Ya
Jika Ya: a. Alergi obat: Tidak  Ya, jenis/ nama obat ...........................
 Riwayat Merokok: Tidak Ya,Sigaret/Pipa/Kretek
Jumlah/hari………………......... Lama………...............
 Riwayat minum-minuman keras: Tidak Ya,
Jenis:…………….. jumlah/hari…………... Lama…….........
 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia
Tidak ada

Genogram Keterangan:
B. POLA FUNGSI KESEHATAN
NO Pola Fungsi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit
Kesehatan
1 Persepsi dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:
Pemeliharaan Penting Biasasaja Kurang PentingBiasa saja
Kesehatan penting Tidak penting Kurang pentingTidak penting
Kebiasaan pribadi apabila sakit: Harapan terhadap penyakit:
Periksa ke dokterKe puskesmas Cepat sembuh Tidak kambuh
Datang ke RS Obat apotek Bisa beraktivitas Lain-
Dibiarkan saja Lain-lain…….. lain……..
Sikap terhadap
pengobatan/perawatan:
Kooperatif  Menolak
Lain-lain…………………........
2 Nutrisi Makan: Makan:
Jenis makanan:.................... Diit saat ini:.................
Frekuensi : ........ x/ hari Frekuensi : ...... x/ hari
Habis berapa porsi:.............. Habis berapa porsi: ..............
Makanan Kesukaan: .............. Makanan Kesukaan: .................
BB:kg TB:cm BB: kg TB: cm
IMT: IMT:
Nausea/Vomitus : Tidak Ya Diit pengganti:
Jika ya, jumlah : NGT, no……sejak tgl………….
Frekuensi : Sulit menelan : Tidak Ya
Warna / konsistensi : Nausea/Vomitus : Tidak Ya
Jika ya, jumlah :
Minum: Frekuensi :
Air putih, Jumlah: Warna / konsistensi :
Lain- Minum:
lain:……………………………… Puasa Air putih, Jumlah:
Lain-
lain:………………………………
3 Aktivitas dan ADL 0 1 2 3 4 Keterangan ADL 0 1 2 3 4 Keteran
Latihan Makan / 0 : mandiri gan
minum 1: dengan Makan / 0 :
Toileting alat bantu minum mandiri
Berpakaian 2: dibantu Toileting 1:denga
Mobilisasi orang lain Berpakaian n alat
dari tempat 3:dibantu Mobilisasi bantu
tidur orang lain dari tempat 2:
Berpindah dengan tidur diban
Ambulasi alat Berpindah tu
4:tergantung Ambulasi orang
total lain
3:
diban
tu
orang
lain
deng
an
alat
4:terga
ntung
total
Keterangan:......................................
.........................
4 Tidur dan Kebiasaan sebelum tidur: Keadaan saat ini:
Istirahat Mulai tidur malam jam ....... bangun Mulai tidur malam jam .......
jam ...... bangun jam ......
Mulai tidur siang jam ....... bangun jam Mulai tidur siang jam .......
...... bangun jam ......
Kualitas tidur: Nyenyak Sering Kualitas tidur:Nyenyak Sering
bangun bangun
Lain-lain:………………… Lain-lain: ………………………
5 Eleminasi BAB BAB
Normal konstipasi diare Normal  konstipasi diare
Frekuensi bab/hr:..... Frekuensi bab/hr: .....
Melena Lain-lain.................. melena inkontinensia alvi
BAK meostomy colostomy ...............
Frekuensi:.................
 Volume: .................... BAK
Warna: ...................... frekuensi: ........
NormalInkontinensia Volume: .........
HematuriaDisuriaUrine Warna: ..................
menetesNokturiaLain- NormalInkontinensiaHematu
lain:................. ria Nokturia Disuria Urine
menetes
kateter, tipe..... Ukuran:
Volume:
Warna:
Lain-lain:…………………
6 Persepsi Diri Harga diri:
Rendah diri Tak ada masalah  Lain-lain:……………………
Ideal diri:
Sembuh dari penyakit Tak ada masalah Lain-lain:………………
Peran diri (dalam keluarga):
kepala keluarga/ Ibu rumah tangga Anak  Lain-
lain:…………………....
Peran diri (dalam pekerjaan):
Buruh Karyawan Lain-lain: ibu rumah tangga
Gambaran diri:
Pasrah Bersih Tak ada masalahLain-lain:………………
Identitas diri:
Nama: ......Umur: ...... Jenis kelamin:  Lak-laki Perempuan
Status Pernikahan:
Lain-lain:……………
7 Peran dan Pekerjaan:Wiraswsta Swasta Orang yang membantu perawatan
Hubungan PNS Lain2: di RS:
Sosial Tinggal Bersama: Suami Anak Suami Anak Saudara
Teman Sendiri lain....... Tetangga Lain-lain:…………
Hubungan dengan keluarga: Hubungan dengan keluarga dan
Baik Kurang baik lain- tetangga selama di RS:
lain… Baik/sering dijenguk
Hubungan dengan Tidak dijenguk
tetangga/masyarakat: Lain-lain………………………
Baik Kurang baik lain- Hubungan dengan teman sekamar/
lain… pasien lain:
 Baik Kurang baik  lain-
lain…
 Hubungan dengan dokter/perawat/
tim kesehatan di RS:
Baik Kurang baik
 lain-lain……...
8 Seksual dan Wanita:
Reproduksi Hamil: Tidak Ya Tidak diketahui
Tanggal haid terakhir: ..... Masalah haid: Tidak ada Ada,
Sebutkan………
Px payudara sendiri : Tidak Ya
Penggunaan alat kontrasepsi:
Tidak Ya, jenis:
Kelainan reproduksi/seksual: Tidak ada Ada, Sebutkan:………
Laki-laki:
Masalah prostat: Tidak Ya
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Ya, jenis:
Kelainan reproduksi/seksual: Tidak ada Ada, Sebutkan:………
9 Nilai dan Agama: Agama:
Kepercayaan Jenis ibadah: Jenis ibadah:
Frekuensi beribadah: Frekuensi beribadah:
Cara beribadah: Cara beribadah:
Berdiri Duduk Berbaring Berdiri DudukBerbaring
Hambatan dalam beribadah: Lain-lain:……………
........................................ Hambatan dalam
beribadah:...................

Bantuan yang dibutuhkan untuk

beribadah: ..............
10 Manajemen Marah/tegang Sedih Takut terhadap terapi/ lingk RS
Koping Menangis Marah/tegang Sedih
Senang Mudah Menangis
tersinggung Senang Mudah tersinggung
Tenang Gelisah Cemas Tenang Gelisah Cemas
Rendah diri Tdk mampu Rendah diri
menahan diri Tidak mampu menahan diri
Share dengan orang terdekat  Lain-lain: ..............................
Lain-lain: .......................
11 Kognitif Pandangan terhadap penyakitnya:
Perseptual Parah/berat Biasa  Ringan
Pengetahuan tentang penyakitnya:
 Definisi: Tahu Tidak tahu, Etiologi: Tahu Tidak tahu,
Tanda dan gejala: Tahu Tidak tahu , Patofisiologi: : Tahu Tidak
tahu
Penatalaksanaan: Tahu Tidak tahu , Komplikasi: Tahu Tidak tahu
Diet: Tahu Tidak tahu , Lain-lain:………………………
Pasien/ keluarga menginginkan informasi tentang:

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk
Kesadaran:Komposmentis Apatis Somnolent SoporKoma
GCS: .... (E: ... M: ...V: ...)
Buka mata Respon motorik Respon verbal
4: Buka mata spontan 6: Mengikuti perintah 5: Komunikasi verbal
3: Buka mata dg rangsang 5: Mengetahui tempat baik, jawaban tepat
suara rangsangan nyeri 4: Bingung, disorientasi
2: Buka mata dg rangsang 4:Hanya menarik bagian waktu, tempat dan
nyeri tubuhnya bila dirangsang orang
1: Tidak buka mata dg nyeri 3: Dengan rangsangan
rangsang apapun 3: Timbul fleksi abnormal bila hanya ada kata-kata
dirangsang nyeri 2: Dengan rangsangan,
2: Ekstensi abnormal hanya suara
1: Tidak ada gerakan dengan 1: Tidak ada respons
rangsangan apapun
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (untuk respon verbal)
*: Tutup mata karena bengkak (untuk respon buka mata)
TD : .........MmHg, N : .......x/mnt, RR : ......x/mnt, Suhu : ......0C
Nyeri/tidak nyaman: Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) nyeri pencetus nyeri serangan menyebabkan nyeri hilang
 K kualitas Pola Metode
E Terbakar, Menetap Istirahat, obat-
Y tumpul, intermitten obatan, lain-lain,
tertekan, berat, panas, dingin
tajam, kram

Nyeri mempengaruhi: TidurAktivitas fisik EmosiNafsumakan Konsentrasi

Lain-lain: ................
Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan:
Bersih Kotor Rapi Serasi Berbau Parfum berlebihan
2. Kepala
Mesosefal Asimetris Hematoma Tidak ada masalah  lain-lain……
3. Rambut
Kotor Berminyak Kering Rontok Tidak ada masalah
Lain-lain…………
4. Wajah
Asimetris Bells palsy Sembab Kelainan congenital  Tidak ada masalah
Lain-lain……………
5. Mata
Gangguan penglihatan Sclera anemis Konjungtivitis
Pupil kanan/kiri:Anisokor Midriasis/miosis
Tidak ada reaksi cahayatidak ada masalah lain-lain……………
Kelopak mata menghitam visus: Tekanan bola mata
6. Telinga
Berdengung Nyeri Tuli Keluar cairan Nyeri tekan tragus
Tidak ada masalahUji pendengaranLain-lain:....................................
7. Hidung
Asimetris Epistaksis Penyumbatan Influenza Sinus Tidak ada masalah
Lain-lain: ..............................................
8. Mulut
Simetris Asimetris Bibir pucat Palatum Kelainan Kongenital
Bau mulutTidak ada masalah  Lain-lain...

9. Gigi
KariesGoyang Tambal Gigi palsu Tidak ada masalah
lain-lain: ....
10. Lidah
Kotor Mukosa kering Gerakan asimetris tidak ada masalah
lain-lain: ....
11. Tenggorokan
Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar Tidak ada keluhan
12. Leher
Pembesaran tiroid Pembesaran vena jugularis Kaku kudukKeterbatasan gerak
Bengkak Tidak ada kelainan Lain-lain: .......
13. Dada
Asimetris Retraksi Tidak ada kelainan Lain-lain: .....
Payudara: Kemerahan Massa Tak ada kelaianan Lain-lain: ……
Respirasi:
Tidak ada kesulitan Nyeri Batuk Dyspnea Sputum, Warna: ....
Tracheostomy Ronchi di paru ka/ki RalesWheezing Nafas pendek
Hemaptoe Bradipnea TakipneaSleep apneaLain - lain: ........
Alat bantu nafas saat dirumah: TidakYa, jika ya sebutkan nama alatnya:……

Jantung
Suara S1/S2 normal Murmur Gallop Nyeri dada Aritmia
Bradikardi Takikardi Palpitasi Lain-lain: ………………
14. Abdomen
Asites Simetris Bising usus Massa Nyeritekan, Kuadran/regio:……….
Pembesaran organ dalam: Tidak Ya, Sebutkan:………….. Lain-lain:……

15. Genitalia
Kotor Keputihan Berbau tidak ada kelainan Lain-lain:………

16. Anus dan rectum

Perdarahan kemerahan penonjolan tidak ada kelainan Lain-lain: …………

17. Integumen
Turgor Dingin Bula Luka tekan di……… Tak ada kelainan
Baal Pucat Lesi Luka parut Memar Edema
Diaphoresis/bnyk keringat Rush/kemerahan Bradden score:….. Lain-lain: .....

18. Ekstremitas
Kekuatan otot:

Kejang Tremor Plegi di….. Parase di….. Edema Lemah

Kemampuan menggenggam: ya/tidak Kontraktur Rasa baal Paralisis
 Deformitas Kelainan Kongenital Inkoordinasi Terkilir Krepitasi
Nyeri tekan Tak ada kelainan Lain-lain: ...............................................
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Interpretasi
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal
hasil
2. Pemeriksaan Radiologi
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/ Kesan
3. Terapi Medik
Cara
No Tanggal Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
 DATA FOKUS

No Tgl/jam DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF

 ANALISA DATA

No Tgl/Jam SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
No. Tgl /Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVIII
 RENCANA TINDAKAN ( INTERVENSI) KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Diagnosa
No Tgl/jam TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) Paraf
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diagnosa
No Tgl/jam IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Keperawatan