No. SEP : 0104R00207170009593 Tgl. SEP : 15/07/2017 No.Kartu : 0000219014976 No.MR : 206970 Peserta : PBI (APBN) Nama Peserta : NENG SIH Tgl.Lahir : 01/03/1997 COB : Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III Asal Faskes Tk. I : RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI Diagnosa Awal : Supervision of elderly primigravida Pasien/ Petugas Keluarga Pasien BPJS Kesehatan Catatan : YZ RVK HP.082276761196 *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________ Cetakan ke 1 - 7/15/2017 1:15:40 PM