Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI


No. SEP : 0104R00207170009593
Tgl. SEP : 15/07/2017
No.Kartu : 0000219014976 No.MR : 206970 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : NENG SIH
Tgl.Lahir : 01/03/1997 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Diagnosa Awal : Supervision of elderly primigravida Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : YZ RVK HP.082276761196
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 7/15/2017 1:15:40 PM

Anda mungkin juga menyukai