No. SEP : 0104R00207170009594 Tgl. SEP : 14/07/2017 No.Kartu : 0000000717895 No.MR : 206963 Peserta : PBI (APBD) Nama Peserta : MERIA ASRI Tgl.Lahir : 30/03/1990 COB : Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III Asal Faskes Tk. I : RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI Diagnosa Awal : Supervision of elderly primigravida Pasien/ Petugas Keluarga Pasien BPJS Kesehatan Catatan : YZ RVK HP.085260096424 *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________ Cetakan ke 1 - 7/15/2017 1:16:52 PM