Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI


No. SEP : 0104R00207170009594
Tgl. SEP : 14/07/2017
No.Kartu : 0000000717895 No.MR : 206963 Peserta : PBI (APBD)
Nama Peserta : MERIA ASRI
Tgl.Lahir : 30/03/1990 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Inap
Poli Tujuan : Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : RSU TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Diagnosa Awal : Supervision of elderly primigravida Pasien/ Petugas
Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan : YZ RVK HP.085260096424
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 7/15/2017 1:16:52 PM

Anda mungkin juga menyukai