FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ………………….. TANGGAL DIRAWAT…………………..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : __________ (L/P) Tgl Pengkajian : ____________
Umur : ____________ RM No. : ____________
Informan : ____________

II. ALASAN MASUK

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi /usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat
Pengobatan/perawatan_________________ _______________
________________ _______________
Masalah Keperawatan :
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

5. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : _____mmHg, N : ____x / mnt, S : ___C, P:
_____ x / mnt.
2. Pengukuran: TB : _____ cm, BB : ____kg.

3. Keluhan Fisik: Ya Tidak

Penjelasan : _________
_________________________________________________
Masalah Keperawatan:

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Ket. Gambar :

Ket. Generasi :
GI : GI1 meninggal karna KLL, dst

Pola Kom, Pengamb kptsan dan pola ash tdk dketahi

GII :

GIII :

- Pola Komunikasi
- Pola Pengambilan Keputusan
- Pola Asuh
Penjelasan : _______________________________________________
Masalah Keperawatan :

2
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : ___________________________________________________
______________________________________________________
b. Identitas diri : _______________________________________________________
________________________________________________________
c. Peran : ________________________________________________________
________________________________________________________
d. Ideal diri : _______________________________________________________
____________________________________________________
e. Harga diri : _______________________________________________________
_____________________________________________________
Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
_________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tdk

3
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

tidak sesuai seperti biasanya

Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tdk mampu memulai Pembicaran
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasem Tremor Kompulsif
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir
Gembira berlebihan
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

5. Afek
Datar Tumpul Tidak Sesuai
Penjelasan : ______________________________________________
______________________________________________
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Penjelasan : ____________________________________________
____________________________________________
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan : ____________________________________________

4
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

____________________________________________
Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan / Perseverasi
Penjelasan : _____________________________________________
______________________________________________
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiran magis
Penjelasan : ______________________________________________
_______________________________________________
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu tempat orang
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

5
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Bantuan Minimal Bantuan Total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Penggunaan obat
6. Istirahat/tidur
- Tidur siang lama: _________s/d___________
- Tidur malam lama: ________s/d____________
- Aktivitas sebelum/setelah tidur: ________s/d_________
Ya Tidak
7. Pemeliharaan Kesehatan
- perawatan lanjutan
- sistem pendukung
8. Kegiatan di dalam rumah
- mempersiapkan makanan
- menjaga kerapian rumah
- mencuci pakaian
- mengatur keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
- belanja
- transportasi
- lain-lain
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dgn orang lain Minum alkohol
Mampu menyeleasaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

6
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri
Lainnya ____________________ Lainnya _________________
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _____________________
Penjelasan : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : ______________________________________________
Terapi Medik : ______________________________________________
_______________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

7
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. __________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________

_____________,_______________
Mahasiswa,

(____________________________)
ANALISA DATA
Nama Pasien : …………………………..
Ruangan : …………………………..

Masalah
No Tanggal Data
Keperawatan

Lampiran 3
DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien : ………………………………………………..
Ruangan : ………………………………………………..

Tanggal / Bulan / Tahun

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

8
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

9
Lampiran 4

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLAN)
Nama Pasien : …………………………..
Ruangan : …………………………..

Diagnosa
No Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

Lampiran 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : ……………. Ruangan : ……………. RM No. : ………………….

Implementasi Evaluasi

11
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Kolom diagnosis : tulis rumusan diagnosis

2. Kolom tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam dilakukan tindakan.
3. Kolom implementasi : tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana tindakan keperawatan.
4. Kolom evaluasi :
a. Tulis semua respon pasien / keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa respon pasien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan. Jika
ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru.
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa :
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan.
 Selesai, jika tujuan telah tercapai.
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai.
 Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
5. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan evalusi.

12
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

2. Proses terjadinya masalah

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis keperawatan

5. Rencana tindakan keperawatan

13
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Pasien
………………………………………………………………………………………………...….…
………………………………………………………………………………………………………
………
2 Diagnosa keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
3 Tujuan khusus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
4 Tindakankeperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………

b. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam terapeutik
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………………
………………………..
2 Evaluasi/Validasi……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………………
………………………..
3 Kontrak Topik
…………………………………………………………………………………………….
Waktu…………………………………………………………………………………………..
Tempat…………………………………………………………………………………………

KERJA : (Langkah-langkah tindakan keperawatan)

1. ………………………………………………………………………………………………………
……………
2. ………………………………………………………………………………………………………
……………
3. ………………………………………………………………………………………………………
……………
4. ………………………………………………………………………………………………………
……………
5. ………………………………………………………………………………………………………
……………

14
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Marendeng Majene (STIKMAR)

TERMINASI
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi subjektif
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
Evaluasi objektif
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
2. Tindak lanjut pasien (apa yang perlu dilatih pasien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan) :
………………………………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………………………………
…………..
………………………………………………………………………………………………………
……………
3. Kontrak yang akan datang :
Topik:………………………………………………………………………………………………
……….
Waktu:………………………………………………………………………………………………
……….
Tempat:……………………………………………………………………………………………
………….

15