PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan maka saya:

Nama (Inisial) :.............................................

Umur :.............................................

Alamat :.............................................

Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan dilaksanakan

oleh:

Nama : Selamet Santoso

NIM : 130100436

Status : Mahasiswa S-1 Ilmu Keperawatan Universitas Alma Ata

Yogyakarta

Judul : Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Family Centered

Care dengan Sikap Dalam Pemberian Asuhan Keperawatan di

Ruang Rawat Inap Anak di RSUD Daerah Provinsi Yogyakarta

Demikian lembar persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana perlunya.

Yogyakarta, Februari 2017

Responden,