FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Identitas klien
Nama :tn.p
Umur :50 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Pendidikan :SD
Pekerjaan :tani
Alamat :

Tgl MRS :10 januari 2017,12.00 WIB

No Registrasi :
DX Medis :trauma bisa ular

B. Data Subjektif
a. Kategori TRIAGE
□ P1 □ P2 □ P3 □ DOA

b. Keluhan utama (saat MRS):

Post digigit ular

c. Mekanisme Cidera:
Hari ini sekitar pukul 10.00 klien membersihkan kebun nya,tanpa sengaja klien
memegang tubuh ular dan langsung mendapat gigitan ular tersebut,klien segera meminta
pertolongan,pukul 11.00 tangan klien membiru dan keluarga memutuskan membawa
klien ke pkm

d. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang):

□ Baik □ Tidak Baik …….

C. Data Objektif
a. Airway
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing □ Muntah / aspirasi □
N/A
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling
Keluhan Lain :
b. Breathing
Gerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama nafas : □ Normal □ Cepat □ Dangkal
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Rektraksi otot dada : □ Ada □ N/A
Sesak nafas : □ Ada □ N/A □ RR: 28 x/mnt
Keluhan Lain :

Suara Nafas Kiri Kanan

□ jelas / bersih
□ Ronchi
□ Wheezing
□ Crecels
□ Absence

c. Circulation
Nadi □ Ada □ tidak ada
□ Regular □ Ireguler
□ Kuat □ Lemah

CRT □ < 2 dtk □ > 2 dtk

Kulit □ Sianosis □ Jaundice
□ Lembab □ Kering
□ Hangat □ Dingin
Mukosa □ Lembab □ Kering
Pendarahan □ Iya □ Tidal
Perkiraan kehilangan ……………cc
cairan
Urine Output Jam I 200 ……cc/jam Jam II ……cc/jam
Karakteristik : kuning
kecoklatan
Keluhan Lain :

d. Disability
Respon : □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon
GCS E 3. V 4.. M 5
Tingkat kesadaran □ Compos mentis
□ Apatis □ Somnolen
□ Stupor □ Coma
Reflek pupil □ Ada □ tidak
Ukuran pupil □ Isokor □ Anisokor
□ Pinpoint □ Medriasis
□ …………..mm kiri □ ………mm kanan
e. Exposure
Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O :other (tato,
amputasi,
perubahanwarna)

f. Fulset of vital sign, Five intervention and Family presence

 Fulset of vital sign
Blood Presure TD : 80/60 mmhg
MAP : 66 mmhg
PP : mmhg
Hearth Rate 110 x/min
□ Regular □ Ireguler
Respiration 28 x/min
rate
□ Regular □ Ireguler
o
Temperature 39.8 C

 Five intervention
ECG Monitor □ Ya □ Tidak
Dower Catheter □ Ya □ Tidak
Suplemental O2 □ Ya □ Tidak
NGT □ Ya □ Tidak
Lab test □ Ya □ Tidak
Jenis : GDS

 Family presence
 □ Ya □ Tidak

g. Give comfort

h. Head to toe examination and history

 Head to toe examination
 Panduan Trauma : TIC-DCAP-BTLS
Kepala □ normo chepal □ deformitas
□ hematoma
Masalah lain :
Mata □ normal □
□ Anemis □ Ikterus
Masalah lain :
Hidung □ normal □ simetris
□ Discarge □ asimetris
Sebutkan :

Telinga □ normal □ gangguan

pendengaran
□ discharge □ lain lain
Sebutkan :

Mulut □ bersih □ kotor

□ mukosa kering □ pendarahan
□ lain lain
Sebutkan :

Leher □ normal □ JVD

□ deviasi trakea □ struma
□ nyeri telan
□ lain lain
Sebutkan :

Thoraks □ inspeksi Dada tampak simetris,tidak

tampak luka atau
 perdarahan,tidak tampak
retraksi

□ palpasi Pergerakan paru simetris,tidak

ada krepitasi pada thorax

□ perkusi Terdengar bunyi sonor pada

kedua lapang paru,batas2
jantung dalam batas normal

□ auskultasi Tidak terdengar bunyi

tambahan pada jantung dan
paru

Abdoment □ inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak

tampak massa,tidak tampak
bayangan pembuluh darah
vena

□ palpasi tidak teraba massa maupun

pembesaran organ,terdapat
nyeri tekan pada epigastrium

□ perkusi kesan tympani

□ auskultasi bising usus 10 x/mnt

Genitalia □ nyeri □ discharge

Sebutkan :

□ lesi
Ekstrimitas □ normal □ asimetris
 □ plegia □ parese
□ edema
□ hangat □ dingin
□ lainnya
Sebutkan :

 History Taking
Trauma Nontrauma
M S

I A

V M

T P

i. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil / bacaan
GDS 60mg/dl
E. Terapi

PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena
sentral (CVP)
terapioksigen perawatn
Ob/Gyn _______
terapi nebulizer perawatan
orthopedic  CPR
terapitrombolitik
 IV fluid
perawatanluka
 DC shock lain-lain :

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Gigitan ular ketidakefektifan
keluarga mengatakan ↓ perfusi jaringan
klien tidak bisa diajak Ular berbisa cerebral
komunikasi dan tidak ↓
mengenali orang Intoksikasi bisa ular
disekitarnya ↓
cardiotoksin
DO: ↓
GCS 3-4-5,kesadaran Menyerang jantung
apatis ↓
Kegagalan sirkulasi & syok
↓
ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral

2. DS: Gigitan ular Ketidakefektifan pola

Keluarga klien ↓ nafas
mengatakan klien Ular berbisa
terlihat sesak ↓
Intoksikasi bisa ular
 DO: ↓
RR 28,spo2 neurotoxin
95%,retraksi dada ↓
+,pola nafas kusmaul Menyerang system saraf
+ ↓
Paralisis transmisi saraf ke otot
↓
Paralisis otot nafas
↓
Gagal nafas
↓
Pola nafas tidak efektif

3. DS: Gigitan ular Kerusakan integritas

Keluarga mengatakan ↓ kulit
seluruh tangan klien Ular berbisa
membiru dan ↓
bengkak Intoksikasi bisa ular
↓
DO: cytolitik
Tampak ekstrimitas ↓
atas sebelah kanan Radang & nekrosis jaringan
membiru dan ↓
odema,tampak bekas Kerusakan integritas kulit
gigitan ular pada
pergelangan
ekstrimitas atas
sebelah kanan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :IGD

Nama pasien Tn.p

Diagnose :trauma bisa ular

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 10-12-2017 ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d menurunnya
sirkulasi otak.
 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d
depresi system pernafasan

3. Kerusakan integritas kulit

b.d.intoksikasi bisa ular

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x30menit kesadaran kembali pullih

Kriteria hasil:respon klien meningkat,GCS meningkat,kesadaran meningkat

NOC:perfusi jaringan:cerebral

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah systole × √

2. Demam × √

3. Penurunan tingkat kesadaran × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:monitor neurologis

1.1.monitor tanda2 vital

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai protocol yang dtentukan

3.1.monitor tingkat kesadaran

3.2.monitor GCS

3.3.catat keluhan sakit kepala

3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi klien

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah diberikan perawatan selama 1x60mnt pola nafas kembali efektif

Kriteria hasil:

 RR dalam rentang normal

 Tidak Pernafasan cuping hidung
 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

NOC:status pernafasan:ventilasi

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan × √
2. Penggunaan otot bantu nafas × √
3. Suara nafas tambahan × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan : diberikan perawatan luka untuk menghindari semakin luasnya area yang terdampak toksin
bisa ular

Kriteria hasil:

 Batas antara jaringan terdampak dan jaringan normal tetap tidak bertambah

NOC:integritas jaringan:kulit & mukosa

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Perfusi jaringan × √
2. Pigmentaasi abnormal × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:pengecekan kulit

1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)

1.2. periksa kondisi luka dengan tepat

1.3.amati pulsasi pada ekstrimitas yang terdampak

2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna,memar dan pecah

2.2.monitor kulit untuk adanya ruam dan kulit

2.3. dokumentasikan setiap perubahan dan laporkan pada dokter jika keluhan bertambah
 IMPLEMENTASI

Nama klien :Tn.p tanggal pengkajian :10-7-2017

Diagnose medis :trauma bisa ular

TGL NO.DX.KEP. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &

NAMA TERANG
10-12-17 1. 12.10 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat 1.2.saturasi:94

oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.injeksi xilomidon

antipiretik 1cc,diphenhidramin
1cc,metamizol 1gr

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi 2.2.bolus D40% 25cc

hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.cek ulang GDS 30mnt

sesuai protocol yang dtentukan berikutnya

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:apatis

3.2.monitor GCS 3.2.GCS:3-4-5

3.3.catat keluhan sakit kepala 3.3.klien menngeluh pusing

berputar
 3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien
2. 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3
1.1. monitor frekuensi pernafasan

1.2. monitor keluhan sesak nafas,dan pemicunya

1.3.terpasang NRBM 8lpm
1.3. monitor kolaborasi terapi O2

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan 2.1.terdapat retraksi dada

2.2.monitor pola nafas 2.2 pola nafas kusmaul

3.1monitor suara nafas tambahan 2.3.tidak terdapat suara nafas

tambahan
3.2auskultasi suara nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
tambahan

1. 12.25 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:38

1.1.monitor tanda2 vital
1.2.saturasi:95
1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat
oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.terpasang kompres pada

antipiretik axila D/S

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi

hipoglikemi
 2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.cek ulang GDS 30mnt
sesuai protocol yang dtentukan berikutnya setelah bolus D40%

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:somnolen

3.2.monitor GCS 3.2.GCS:4-4-5

3.3.catat keluhan sakit kepala 3.3.klien menngeluh pusing

berputar
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien

1.1.observasi tanda2 vital

2.
1.1. monitor frekuensi pernafasan
1.3. monitor kolaborasi terapi O2
2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan
2.2.monitor pola nafas
3.1monitor suara nafas tambahan
3.2auskultasi suara nafas
1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39
1.3.terpasang NRBM 6lpm
2.1.retraksi dada berkurang
2.2 pola nafas kusmaul
3.1.tidak terdapat suara nafas
tambahan
3.2. tidak terdapat suara nafas
tambahan

1. 12.40 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

1.1.monitor tanda2 vital
1.2.saturasi:96
 1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat 2.1.terpasang kompres
oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat

antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi 2.3.GDS 129

hipoglikemi
3.1.kesadaran:somnolen
2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan
sesuai protocol yang dtentukan 3.2.GCS:4-4-5

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.3.klien menngeluh pusing

berkurang
3.2.monitor GCS
3.4.terdapat kejang otot pada
3.3.catat keluhan sakit kepala ibu jari extrimitas atas,saran
RUJUK
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien

2. 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

1.1. monitor frekuensi pernafasan
1.3.terpasang NRBM 6lpm
1.3. monitor kolaborasi terapi O2
2.1.retraksi dada berkurang
2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan
2.2 pola nafas kusmaul
2.2.monitor pola nafas 3.1.tidak terdapat suara nafas
tambahan
 3.1monitor suara nafas tambahan 3.2. tidak terdapat suara nafas
3. tambahan
3.2auskultasi suara nafas
 EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD

TANGGAL/ DX.
JAM KEP.
Senin/ 1. S:klien mengatakan pusing berkurang
10-07-17/
12.40
O:GCS:4-4-5,kesadaran somnolen, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: perfusi jaringan:cerebral

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1. Tekanan darah systole 3 4 4
2. Demam 3 5 4
3. Penurunan tingkat kesadaran 3 4 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas:PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

2. S:-

O:kulit tampak pucat,MAP 68, T:90/60 N:100(ireguler & lemah) R:24

S:38,3

NOC: keefektifan pompa jantung

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.Denyut nadi perifer 4 5 4
2. Suara jantung abnormal 3 4 4
3. Keseimbangan intake & output dalam 24 jam 4 5 4
 A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

3. S:klien mengatakan sesak berkurang

O:saturasi:96, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: status pernafasan:ventilasi

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.Frekuensi pernafasan 3 5 4
2. Penggunaan otot bantu nafas 2 5 5
3. Suara nafas tambahan 4 5 5

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat

dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN