Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN OSTEOPOROSIS
PADA TANGGAL 18 SEPTEMBER 2017
DI RUMAH SAKIT ARI CANTI

Ruang : Sekar Alit


Tanggal Pengkajian : 18 September 2017
Tanggal Praktek : 18 September – 20 September 2017

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny.M
No. Rekam Medis : 236065
Tempat/ tanggal lahir : Ubud / 19 Nopember 1952
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sayan ubud
Tgl. Masuk ke RS : 17 September 2017
Diagnosa medis : Osteoporosis

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sayan, ubud

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan dan kiri, pasien mengungkapkan bila berjalan
kedua lutut terasa sakit.

3. GENOGRAM

1
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Keturunan

: Garis Perkawinan

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan masa lalu: keluarga pasien mengatakan pasien menderita
Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah
jatuh di kamar mandi 5 tahun yang lalu. Sejak setahun yang lalu pasien sering
mengeluh nyeri pada sendi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Alasan masuk rumah sakit : pasien datang dengan keluhan merasa nyeri pada kedua
lututnya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti pasien.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal permanen dengan jumlah kamar 4, kondisi penerangan cukup,
kebersihan cukup. Barang-barang ditempatkan sesuai tempatnya. Sumber air minum bersih.
Jarak dari kamar ke kamar mandi 7 meter.

7. RIWAYAT REKREASI
Pasien tidak mempunyai hobi yang khusus. Hanya menonton TV, dan mejaitan. pasien tidak
terlibat dalam keanggotaan organisasi apapun. Tidak pernah melakukan liburan atau

2
perjalanan. Setelah masuk rumah sakit pasien hanya duduk dan tidur serta ngobrol dengan
keluarganya.

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


Ny. M memiliki keluarga yang berada di sekitar rumahnya sehingga sewaktu-waktu dapat
dimintai bantuan. Jika lututnya sakit biasanya keluarga Ny. M dibawa ke dukun untuk
diurut dan mendapatkan obat racikan. Jarak dukun dari rumahnya ±200 meter. Untuk
mencari obat hipertensi pasien biasa datang ke puskesmas yang berjarak 10 meter dari
rumahnya.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS


Pasien mengatakan sebelum sakit sering kumpul bersama keluarga melakukan
persembahyangan bersama.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Keluarga pasien mengatakan pasien menderita nyeri pada lutut sejak 1 tahun yang lalu,
untuk nyeri pada lututnya pasien selalu membawa ke dukun. Pasien juga menderita
Hipertensi.

11. TINJAUAN SISTEM


a. Keadaan Umum
1) Kesan umum : Lemah
2) Kesadaran : Compos mentis
3) TTV : Suhu = 36,5 C Nadi= 92 x/mnt
TD = 150/90 mmHg RR =22 x/mnt
b. Integumen :
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah
O:
I: Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, elastisitas kulit berkurang.
P: Tidak teraba adanya benjolan

c. Kepala :
S: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri atau sakit pada kepala
O:
I: Kebersihan rambut dan kulit kepala: cukup bersih.
P: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada kepala.

d. Mata
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada mata, kemampuan melihat baik
O:

I:

3
- Kelopak mata: normal, tidak ada edema maupun cedera.
- Konjungtiva: berwarna pucat.
- Seklera: kekuningan.
- Pupil: ukuran normal, mengecil bila mendapat rangsangan cahaya.
- Bola mata: Pergerakan dan penonjolan normal.
- Kornea: tidak ada bercak, maupun kekeruhan
P: tidak ada benjolan pada mata

e. Telinga
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada telinga, pendengaran agak berkurang
O:
I:
- Bentuk: simetris
- Secret: tidak ada
- Mukosa telinga: normal
P: Tidak ada benjolan atau nyeri tekan

f. Hidung dan sinus


S: Pasien mengatakan tidak tidak ada pilek, pernapasan normal seperti biasa
O:
I:
- Bentuk: simetris
- Secret: tidak ada
- Mukosa hidung: normal
- Nafas cuping hidung: tidak ada, pasien terlihat bernafas dengan normal.
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

g. Mulut dan tenggorokan


S: Pasien mengatakan tidak ada sakit tenggorokan, tidak ada masalah menelan
O:
I:
- Keadaan gigi: tidak lengkap dan kurang bersih
- Terdapat karang gigi
- Mukosa bibir: lembab
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

h. Leher
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada leher
O:
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi
P:
- Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada, ukuran normal saat dilakukan palpasi.
- Bendungan vena jugularis: tidak ada, ukuran normal saat dipalpasi.

i. Payudara
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada payudara

4
O:
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

j. Pernafasan
S: Pasien mengatakan tidak merasa sesak
O:
I: Bentuk thorax simetris, pergerakan dada simetris tidak tampak ada retraksi intercostal
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P: Perkusi terdengar resonance
A: Auskultasi terdengar vesikular.

k. Kardiovaskuler
S: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri dada,tidak ada rasa berdebar – debar
O:
I: Bentuk dada simetris
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
P: Perkusi jantung terdengar pekak
A: Irama jantung terdengar regular.

l. Gastrointestinal
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah BAB, BAB 1 – 2 kali sehari dengan konsistensi
lembek, tidak ada diare, tidak ada konstipasi
O:
I:
- Bentuk: normal, tidak kembung.
- Keadaan kulit: normal.
A:
- Bising usus: 9kali/ menit
- Peristaltik: 12 kali/ menit
P: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati.
P:
- Terdengar suara tymphani di perut kiri atas
- Terdengar suara dullness di perut kanan atas dan bawah

m. Perkemihan
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada BAK, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada
darah dalam kencing
O:
I: organ urinaria tampak bersih, tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

n. Muskuloskeletal
S: Pasien mengatakn merasa lemas dan terasa nyeri. Nyeri terasa pada bagian sendi lutut
dan punggung, nyeri terasa panas, skala nyeri 5/3, nyeri dirasakan saat berkativitas

5
O:
I: Kedua kaki Ny.M tampak simetris, tidak tampak adanya kifosis. Tidak mampu
mengubah posisi secara mandiri, pergerakan pada kaki terasa berat merasa lemas pada
seluruh anggota ekstremitas. Pasien tampak sering memegangi kaki nya.
P: Tidak ada benjolan, ada nyeri saat kaki ditekan.

Kekuatan otot: 444|444


333|333

o. Sistem saraf pusat


S: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat kejang, tidak ada cedera kepala
sebelumnya
O:
I: Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi,tidak ada tanda – tanda cedera kepala atau
peningkatan TIK
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

p. Sistem endokrin
S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah gondok.
O:
I: Tidak ada lesi
P: Tidak ada pembesaran kelenjar

q. Reproduksi
S: Pasien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi lagi.
O:
I: Organ genetalia tampak bersih.
P: Tidak ada benjolan

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikososial
1) Hubungan dengan orang lain dalam lingkungn dan dengan orang lain : mampu
berinteraksi
2) Kebiasaan lansia berinteraksi : mampu berinteraksi
3) Stabilitas emosi : stabil

b. Identifikasi masalah emosional


Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri, klien merasa gelisah dan sering khawatir
dengan nyerinya yang tidak kunjung sembuh. Pasien merasakan nyeri lebih dari 3
bulan, klien hanya diurut oleh dukun.

6
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

c. Spiritual
pasien hanya sembahyang dirumah bersama keluarga

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


a. INDEKS KATZ
Pasien mengatakan terbiasa makan sendiri sebanyak 3 kali sehari, dan beraktifitas
dengan mandiri.
Kesimpulan :
Skor : A

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET


BANTUAN
1 Makan 5 10 Frek : 3 kali
Jml : 1 piring
Jenis : nasi tim
Skor 10
2 Minum 5 10 Frek : 9 kali
Jml : 1500 ml
Jenis : air putih
Skor 10
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 Skor 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek : 2 kali
muka,menyisir rambut, sehari
Skor 5
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 Skor 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Skor 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek : 1 kali
Skor 5
8 Naik turun tangga 5 10 Skor 5
9 Menggunakan pakaian 5 10 Skor 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek : 2 kali
Kons : lembek

7
Skor 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek : 5 kali
Warna :kuning
Skor 10
Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
105 ketergantungan sebagian

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK


a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPSMQ)
Instruksi :
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini : tahu √
2 Hari apa sekarang : senin √
3 Apa nama tempat ini : RS Arisanthi √
4 Dimana alamat anda : Sayan Ubud √
5 Berapa umur anda : 65 √
6 Kapan anda lahir : lupa √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang : jokowi √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya : √
lupa
9 Siapa nama ibu anda : ny. M √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah 7 3
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Salah 3 : fungsi intelektual utuh

8
b. Identifikasi aspek kognitif
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2017
 Musim : panas
 Tanggal : 18
 Hari : senin
 Bulan : september
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara : Indonesia
 Provinsi : Bali
 Kota : Gianyar
 RS : Arisanti
 Ruang : Tidak tahu
3 REGISTRASI 3 3  Kursi
 meja
 kertas
4 PERHATIAN 5 4  97
DAN  86
KALKULASI  79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 0 Salah
6 BAHASA 9 9  Meja
 kursi

 meja
 kursi

 Ambil kertas di tangan


anda
 Lipat jadi dua
 Taruh di lantai

9
 Klien bisa mengikuti
instruksi perawat
Nilai Total 30 26
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
Nilai 26 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia)


Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA TIDAK* 0
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK 0
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa YA TIDAK* 1
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* TIDAK 1
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* TIDAK 1
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak YA* TIDAK 0
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* TIDAK 1
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK 0
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan YA* TIDAK 0

10
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK 1
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup YA TIDAK* 0
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* TIDAK 0
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK 0
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK* 0
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 0
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* TIDAK 0
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK 0
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA* TIDAK 0
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK* 0
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK* 0
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK* 0
biasanya?
TOTAL 5

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point


Interpretasi hasil:
 0-9 : tidak depresi

11
 10-19: depresi ringan
 20-30: depresi berat
Kesimpulan : skor 5
Berdasarkan pengkajian skala depresi, dapat disimpulkan pasien tidak mengalami depresi

TERAPI MEDIK
Tanggal : 18 September 2017
No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian
1 Ketorolac 30 mg Anti nyeri intravena
2 Calcium Lactate 650 mg Suplemen Oral
calcium
3 Captopril 10 mg Obat hipertensi Oral

DATA FOKUS
Nama Klien : Ny. M
Usia : 65 Tahun
Ruang : Sekar Alit
Tanggal : 18 September 2017

No. Tanggal / Jam Data Subyektif Data Obyektif


1. 18 September - Pasien mengatakan nyeri - Pasien tampak meringis
2017 terasa pada bagian sendi kesakitan menahan nyeri
(15.00) dan kedua lutut serta - Pasien tampak memegang
punggung. sendi
P: pasien mengatakan
- TTV
nyeri pada kedua
TD : 150/90 mmHg
lutut yang bengkak. Suhu : 36,5 0C
Q: pasien mengatakan Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
nyeri terasa panas
dan di tusuk-tusuk.
R: pasien mengatakan

12
nyeri dirasakan pada
kedua lutut dan
punggung.
S: pasien mengatakan
skala nyeri 5/3
T: Pasien mengatakan
nyeri dirasakan saat
terlalu banyak
bergerak dan nyeri
hilang timbul

2. 18 September - Pasien mengatakan - Pasien tampak berbaring


2017 merasa lemas dan pusing di tempat tidur sambil
- Pasien mengatakan tidak
(15.30) memegang lututnya
mampu duduk atau
- TTV
melakukan aktivitas
TD : 150/90 mmHg
sehari – hari. Suhu : 36,5 0C
- Pasien mengatakan Nadi : 92 x/menit
merasa letih Respirasi : 22 x/menit

3 18 September - Pasien mengatakan sering - Pasien tampak gelisah


2017 berobat ke dukun apabila - TTV
(17.00) lututnya sakit TD : 150/90 mmHg
- Pasien khawatir dengan Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
nyerinya yang tidak
Respirasi : 22 x/menit
kunjung sembuh

13
ANALISA DATA
Nama klien : Ny. M
Usia : 65 Tahun
Ruang : Sekar Alit
Tanggal : 18 September 2017

No. Data Fokus Etiologi Masalah


1. DS : Agen cedera fisik : Spasme Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri terasa
Otot
pada bagian sendi lutut dan
punggung, nyeri terasa panas,
skala nyeri 5/3, nyeri dirasakan
saat berkativitas.

P: pasien mengatakan nyeri


pada kedua lutut yang
bengkak.
Q: pasien mengatakan nyeri
terasa panas dan di tusuk-
tusuk.
R: pasien mengatakan nyeri
dirasakan pada kedua
lutut dan punggung.
S: pasien mengatakan skala
nyeri 5/3
T: Pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat terlalu
banyak bergerak dan

14
nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien tampak memegang
sendi
- TTV
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
2. DS : Kelemahan umum Intoleran aktivitas
- Pasien mengatakan merasa
lemas dan pusing
- Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
sehari – hari sendiri.
- Pasien mengatakan merasa
letih
DO :

- Pasien tampak berbaring


di tempat tidur sambil
memegang lututnya
- TTV
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit

3. DS : Interpretasi terhadap Kurang Pengetahuan


- Pasien mengatakan sering
informasi yang salah
berobat ke dukun apabila
lututnya sakit
- Pasien khawatir dengan
nyerinya yang tidak kunjung

15
sembuh
DO :
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: spasme Otot ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri terasa pada bagian sendi lutut dan punggung, nyeri terasa
panas, skala nyeri 5/3, nyeri dirasakan saat berkativitas.

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan mengeluh


lemas, letih, tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, hanya dapat berbaring di
tempat tidur.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah


ditandai dengan pasien mengatakan sering berobat ke dukun apabila lututnya sakit,
pasien khawatir dengan nyerinya yang tidak kunjung sembuh, pasien tampak gelisah

16