M
DENGAN OSTEOPOROSIS
PADA TANGGAL 18 SEPTEMBER 2017
DI RUMAH SAKIT ARI CANTI
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny.M
No. Rekam Medis : 236065
Tempat/ tanggal lahir : Ubud / 19 Nopember 1952
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sayan ubud
Tgl. Masuk ke RS : 17 September 2017
Diagnosa medis : Osteoporosis
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 35 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sayan, ubud
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan dan kiri, pasien mengungkapkan bila berjalan
kedua lutut terasa sakit.
3. GENOGRAM
1
Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Keturunan
: Garis Perkawinan
4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan masa lalu: keluarga pasien mengatakan pasien menderita
Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah
jatuh di kamar mandi 5 tahun yang lalu. Sejak setahun yang lalu pasien sering
mengeluh nyeri pada sendi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Alasan masuk rumah sakit : pasien datang dengan keluhan merasa nyeri pada kedua
lututnya.
7. RIWAYAT REKREASI
Pasien tidak mempunyai hobi yang khusus. Hanya menonton TV, dan mejaitan. pasien tidak
terlibat dalam keanggotaan organisasi apapun. Tidak pernah melakukan liburan atau
2
perjalanan. Setelah masuk rumah sakit pasien hanya duduk dan tidur serta ngobrol dengan
keluarganya.
c. Kepala :
S: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri atau sakit pada kepala
O:
I: Kebersihan rambut dan kulit kepala: cukup bersih.
P: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada kepala.
d. Mata
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada mata, kemampuan melihat baik
O:
I:
3
- Kelopak mata: normal, tidak ada edema maupun cedera.
- Konjungtiva: berwarna pucat.
- Seklera: kekuningan.
- Pupil: ukuran normal, mengecil bila mendapat rangsangan cahaya.
- Bola mata: Pergerakan dan penonjolan normal.
- Kornea: tidak ada bercak, maupun kekeruhan
P: tidak ada benjolan pada mata
e. Telinga
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada telinga, pendengaran agak berkurang
O:
I:
- Bentuk: simetris
- Secret: tidak ada
- Mukosa telinga: normal
P: Tidak ada benjolan atau nyeri tekan
h. Leher
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada leher
O:
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi
P:
- Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada, ukuran normal saat dilakukan palpasi.
- Bendungan vena jugularis: tidak ada, ukuran normal saat dipalpasi.
i. Payudara
S: Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada payudara
4
O:
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
j. Pernafasan
S: Pasien mengatakan tidak merasa sesak
O:
I: Bentuk thorax simetris, pergerakan dada simetris tidak tampak ada retraksi intercostal
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P: Perkusi terdengar resonance
A: Auskultasi terdengar vesikular.
k. Kardiovaskuler
S: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri dada,tidak ada rasa berdebar – debar
O:
I: Bentuk dada simetris
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
P: Perkusi jantung terdengar pekak
A: Irama jantung terdengar regular.
l. Gastrointestinal
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah BAB, BAB 1 – 2 kali sehari dengan konsistensi
lembek, tidak ada diare, tidak ada konstipasi
O:
I:
- Bentuk: normal, tidak kembung.
- Keadaan kulit: normal.
A:
- Bising usus: 9kali/ menit
- Peristaltik: 12 kali/ menit
P: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati.
P:
- Terdengar suara tymphani di perut kiri atas
- Terdengar suara dullness di perut kanan atas dan bawah
m. Perkemihan
S: Pasien mengatakan tidak ada masalah pada BAK, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada
darah dalam kencing
O:
I: organ urinaria tampak bersih, tidak ada lesi
P: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
n. Muskuloskeletal
S: Pasien mengatakn merasa lemas dan terasa nyeri. Nyeri terasa pada bagian sendi lutut
dan punggung, nyeri terasa panas, skala nyeri 5/3, nyeri dirasakan saat berkativitas
5
O:
I: Kedua kaki Ny.M tampak simetris, tidak tampak adanya kifosis. Tidak mampu
mengubah posisi secara mandiri, pergerakan pada kaki terasa berat merasa lemas pada
seluruh anggota ekstremitas. Pasien tampak sering memegangi kaki nya.
P: Tidak ada benjolan, ada nyeri saat kaki ditekan.
p. Sistem endokrin
S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah gondok.
O:
I: Tidak ada lesi
P: Tidak ada pembesaran kelenjar
q. Reproduksi
S: Pasien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi lagi.
O:
I: Organ genetalia tampak bersih.
P: Tidak ada benjolan
6
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
c. Spiritual
pasien hanya sembahyang dirumah bersama keluarga
7
Skor 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek : 5 kali
Warna :kuning
Skor 10
Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
105 ketergantungan sebagian
8
b. Identifikasi aspek kognitif
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017
Musim : panas
Tanggal : 18
Hari : senin
Bulan : september
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
Negara : Indonesia
Provinsi : Bali
Kota : Gianyar
RS : Arisanti
Ruang : Tidak tahu
3 REGISTRASI 3 3 Kursi
meja
kertas
4 PERHATIAN 5 4 97
DAN 86
KALKULASI 79
72
65
5 MENGINGAT 3 0 Salah
6 BAHASA 9 9 Meja
kursi
meja
kursi
9
Klien bisa mengikuti
instruksi perawat
Nilai Total 30 26
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
Nilai 26 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
10
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK 1
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup YA TIDAK* 0
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* TIDAK 0
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK 0
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK* 0
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 0
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* TIDAK 0
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK 0
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA* TIDAK 0
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK* 0
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK* 0
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK* 0
biasanya?
TOTAL 5
11
10-19: depresi ringan
20-30: depresi berat
Kesimpulan : skor 5
Berdasarkan pengkajian skala depresi, dapat disimpulkan pasien tidak mengalami depresi
TERAPI MEDIK
Tanggal : 18 September 2017
No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian
1 Ketorolac 30 mg Anti nyeri intravena
2 Calcium Lactate 650 mg Suplemen Oral
calcium
3 Captopril 10 mg Obat hipertensi Oral
DATA FOKUS
Nama Klien : Ny. M
Usia : 65 Tahun
Ruang : Sekar Alit
Tanggal : 18 September 2017
12
nyeri dirasakan pada
kedua lutut dan
punggung.
S: pasien mengatakan
skala nyeri 5/3
T: Pasien mengatakan
nyeri dirasakan saat
terlalu banyak
bergerak dan nyeri
hilang timbul
13
ANALISA DATA
Nama klien : Ny. M
Usia : 65 Tahun
Ruang : Sekar Alit
Tanggal : 18 September 2017
14
nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri
- Pasien tampak memegang
sendi
- TTV
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
2. DS : Kelemahan umum Intoleran aktivitas
- Pasien mengatakan merasa
lemas dan pusing
- Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
sehari – hari sendiri.
- Pasien mengatakan merasa
letih
DO :
15
sembuh
DO :
- Pasien tampak gelisah
- TTV
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
16