Nama DPJP : ..................................................................................
. No Indikator Triger Ket Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali 3. Pemberian site marking 1(satu) kali 4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90% 5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali 6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi 2 (dua) kali pada saat ovum pick up 7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali 8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali 9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali 10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali pada saat tindakan operasi 11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali pervaginam maupun SC 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali diagnose dan therapy 4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali 2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali 5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice), 1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat 2( dua) kali waktu 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100% 6 Profesionalisme 1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali 2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%
Mngetahui : Kepala Instalasi....................................