BULAN :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JML JML
NO PUSKESMAS DESA PENDK KK PP PMA
PEM SWA PEM SWA

10

11

12

13
Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
 JUMLAH PER JENIS SARANA
SA SPTDK SPTDL SGL PAH
PEM SWA PEM SWA PEM SWA PEM SWA PEM SWA

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 Tabel 2.

LAPORAN BULANAN CAKUPAN PEMAKAI

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JML JML
NO PUSKESMAS DESA PENDK KK PP PMA
PEM SWA PEM

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
 Tabel 2. b

LANAN CAKUPAN PEMAKAI SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH

JUMLAH PEMAKAI PER JENIS SARANA

PMA SA SPTDK SPTDL SGL PAH
SWA PEM SWA PEM SWA PEM SWA PEM SWA PEM

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 JUMLAH
PAH PEMAKAI %
SWA
 RINCIAN MENURUT JU

KABUPATEN
PROPINSI
TAHUN

KK
KEADAAN RUMAH
JUMLAH KK YANG DI
NO PUSKESMAS DESA YANG ADA PERIKSA S
(TARGET) JML
JML % %
KK
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
RINCIAN MENURUT JUMLAH KK

: GARUT
: JAWA BARAT
: 2006

KONDISI KESEHATAN PERUMAHAN

KEADAAN RUMAH
PEKARANGAN RUMAH KANDANG TERNAK
ADA
TS S TS TP TTP
JML JML JML JML JML JML
% % % %
KK KK KK KK KK KK
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
G TERNAK
TTP KET

19 20
 KONDISI SAR
RINCIA

KABUPATEN
PROPINSI
TAHUN

JAMBAN
Jumlah KK Jumlah KK Ada
NO Puskesmas Desa
Yang ada yang di MS TMS
(Target) periksa JML JML
%
KK KK
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
 Tabel 2
KONDISI SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
RINCIAN MENURUT JUMLAH KK

KABUPATEN : GARUT
PROPINSI : JAWA BARAT
: 2006

Sarana Kesehatan Lingkungan

JAMBAN SPAL S
Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
TMS MS TMS TL
JML JML JML JML JML
% % % % %
KK KK KK KK KK
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 SAB
Ada
Tidak ada Ket
TL TTL
JML JML
% % %
KK KK
19 20 21 22 23 24
 Tabel 2. c

LAPORAN BULANAN JAGA DAN SPAL

BULAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

JAGA
Jumlah JUMLAH
No Puskesmas Desa Penduduk SARANA
PEM SWA

Tabel 2. d
SPAL
Jumlah JUMLAH
No Puskesmas Desa Penduduk SARANA
PEM SWA
 Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
AL

JUMLAH TOTAL
PEMAKAI
Pemakai %
PEM SWA

JUMLAH TOTAL
PEMAKAI
Pemakai %
PEM SWA
Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 Tabel 3
KONDISI TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH SEMEN
RINCIAN MENURUT JUMLAH KK

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TAHUN :

Jumlah TPS TPS Kriteria T

No PUSKESMAS DESA Yang ada Diawasi A
JML % JML %
1 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
Tabel 3
ULAN SAMPAH SEMENTARA (TPS)
URUT JUMLAH KK

Kriteria TPS Kondisi

B C MS TMS Ket
JML % JML % JML % JML %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 B. FORMAT SUB PROGRAM PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

Tabel 5
HASIL KEGIATAN PENGAWASAN / PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)
BERDASARKAN LOKASI (DESA)

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TAHUN :

ADA / DIPERIKSA / MEMENUHI

NO PUSKESMAS DESA %
TERDAFTAR DIBINA SYARAT
1 2 3 4 5 6

JUmlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
NUMAN

MAKANAN (TPM)

% KET

7 8

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 PUSKESMAS :
KECAMATAN :
TAHUN :

RUMAH MAKAN / RESTORAN DESA PENGRAJIN MAKANAN

NO PUSKESMAS ADA/ DIP / ADA/ DIP /
% MS % KET % MS
TDF DIB TDF DIB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
 Tabel 6
HASIL KEGIATAN PENGAWASAN / PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN
BERDASARKAN LOKASI (DESA)

AJIN MAKANAN LOKASI MAKANAN JAJANAN INDUSTRI MAKANAN

ADA/ DIP / ADA/ DIP /
% KET % MS % KET % MS %
TDF DIB TDF DIB
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
PAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM)
I (DESA)

NAN TPM INSTITUSI KHUSUS TOKO MAKANAN

ADA/ DIP / ADA/ DIP /
KET % MS % KET % MS %
TDF DIB TDF DIB
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
AN TPM LAINNYA
ADA/ DIP /
KET % MS % KET
TDF DIB
38 39 40 41 42 43 44
 DA
PUSKESMAS...................
BULAN ...............

TEMPAT -TE

AGAR - AGAR
NO PUSKESMAS DESA

ANGLENG

DODOL

KECAP
BASO

BOLU
Mengetahui :
Kepala Puskesmas.............
 DATA DASAR INDUSTRI
PUSKESMAS..................................................... KABUPATEN GARUT
BULAN ................................. TAHUN .......................

TEMPAT -TEMPAT UMUM LAINNYA

RANGINANG

BANDREK

KERUPUK
SUKR0
LADU

TAHU
SELAI
SAUS
ROTI
KUE

Garut,....
Petugas Kesehatan Lingkungan
 LAIN - LAIN

esehatan Lingkungan
TEKSTIL

KAYU

KIMIA

KULIT