FORMAT PENGKAJIAN ANAK

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/nama panggilan : ………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………………………
5. Pendidikan : ………………………………………………………………
6. Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ………………….. Jam : ………………………………
8. Tgl pengkajian : ………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ………………………………………………………………
10. Rencana terapi : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
B. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Usia : ………………………………………………………………
c. Pendidikan : ………………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………………………
f. Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Ibu
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Usia : ………………………………………………………………
c. Pendidikan : ………………………………………………………………
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………………………
f. Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
 C. Identitas saudara kandung

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan pada saat pengkajian :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 - 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di ……………………………………
Keluhan selama hamil yang dirasakan Ibu ………………………………………………
Oleh dokter dianjurkan untuk ……………………………………………………………..
b. Riwayat terkena radiasi …………………………………………………………………..
c. Riwayat berat badan selama hamil ………………………………………………………
d. Riwayat imunisasi TT ……………………………………………………………………..
e. Golongan darah Ibu ……………………………………………………………………….

2. Natal
a. Tempat melahirkan ………………………………………………………………………..
b. Jenis persalinan ……………………………………………………………………………
c. Penlong persalinan ………………………………………………………………………..
d. Komplikasi yang dialami oleh Ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
……………………………………………………………………………………………….
 3. Post Natal
a. Kondisi bayi : ……………………………………………
APGAR …………………………..
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : …………………………………………………

(Untuk semua usia)

Klien pernah mengalami penyakit : ……………… pada umur : ………………………
Diberikan obat oleh ……………………………………………………………………………
Riwayat mengkonsumsi obat-obatab berbahaya tanpa anjuran dokterdan menggunakan
zat / substansi kimia yang berbahaya ………………………………………………………..
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya ………………………………………
III. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram Ket :

IV. Riwayat imunisasi

Reaksi setelah
NO Jenis Imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
pemberian

1 BCG

2 DPT (I,II,III,)

3 Polio (I,II,III,IV)

4 Campak

5 Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh kembang
Pertumbuhan fisik
• Berat badan : ……….. kg
• Tinggi badan : ……….. cm
• waktu tumbuh gigi : ……………………………..
gigi tanggal …………………………. jumlah gigi : ………….buah
Pertumbuhan tiap tahap
Usia anak saat
• Berguling : ………… bulan
• Duduk : ………… bulan
• Merangkak : ………… bulan
• Berdiri : ………… tahun
• Berjalan : ………… tahun
• Senyum pada orang lain pertama kali : …………tahun
• Bicara pertama kali ……………. Tahun dengan menyebutkan : …………………….
• Berpakaian tanpa bantuan …………………………………

VI. Riwayat Nutrisi

Pemberian ASI
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ………………………………………………………………………..
2. Jumlah pemberian : ………………………………………………………………………..
3. Cara pemberian : ………………………………………………………………………..

Pola pemberian nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
VII. Riwayat Psikososial
• Anak tinggal bersama : ………………………………………………………………
• Lingkungan berada di : ………………………………………………………………
• Rumah dekat dengan : ………………………………………………………………
• Tempat bermaian : ………………………………………………………………
• Kamar Klien : ………………………………………………………………
• Hubungan antar anggota keluarga ………………………………………………………….
• Pengasuh anak : ………………………………………………………………

VIII. Riwayat Spriritual

• Support sistem dalam keluarga …………………………………………………………….
• Kegiatan keagamaan ………………………………………………………………………..

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ……………………………………………..……..
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : ………………………...……….
- Perasaan orang tua saat ini : …………………………………………………...…………..
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : …………………………………………...…………..
- Yang akan tinggal dengan anak : ………………………………………………...…………

B. Pemahaman anak tentang sakit

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
X. Aktifitas sehari-hari
Nutrisi

Kondisi Saat dirumah Sat di RS

Selera makan

Cairan

Kondisi Saat dirumah Sat di RS

Jenis minuman

Frekfensi minum

Kebutuhan cairan

Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

- Tempat pembuangan

- Frekkuensi (waktu)

- Konsistensi

- Kesulitan

- Obat pencahar

Istirahat tidur

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

- Jam tidur siang

- Jam tidur malam

- Pola tidur

- Kebiasaan sebelum tidur

- Kesulitan tidur

Olah Raga

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

- Program olah raga

- Jam tidur malam

- Jenis dan frekkuensi

- Kodisi setelah olah raga

Personal Hygiene

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

Aktifitas / Mobilitas Fisik

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

- Kegiatan sehari-hari

- Pengaturan jadwal harian

- Penggunaan alat bantu

- Aktifitas

- Kesulitan pergerakan tubuh

Rekreasi

Kondisi Saat dirumah Saat di RS

- Perasaan saat sekolah

- Waktu luang

- Perasaan setelah rekreasi

- Waktu senggang keluarga

- Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : ……………………………………………….……………………
• Kesadaran : ……………………………………………….……………………
• Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : ……………… mmHg
- Denyut nadi : ……………… x/menit
- Suhu : ……………… ⁰C
- Pernafasan : ……………… x/menit
• Berat badan : ……………… kg
• Tinggi badan : ……………… cm
• Kepala
Inspeksi
- Keadaan rambut & hygiene kepala : …………………………………..…...…………
- Warna rambut : ……………………………………………….……………………
- Penyebaran : ……………………………………………….……………………
- Mudah rontok : ……………………………………………….……………………
- Kebersihan rambut : ……………………………………………….……………………
Palpasi
- Benjolan : ada / tidak : …………………………………..…...…………
- Nyeri tekan : ada / tidak : …………………………………..…...…………
- Tekstur rambut : kasar / halus : …………………………………..…...…………
• Muka
Inspeksi
- Simetris / tidak : ……………………………………………….……………………
- Bentuk wajah : ……………………………………………….……………………
- Gerakan abnormal : ……………………………………………….……………………
- Ekspresi wajah : ……………………………………………….……………………
Palpasi
- Nyeri tekan : ada / tidak : …………………………………..…...…………
Data lain : ……………………………………………….……………………
• Mata
Ispeksi
- Pelpebra
Edema / tidak : ……………………………………………….……………………
Radang / tidak : ……………………………………………….……………………
- Sclera
Icterus / tidak : ……………………………………………….……………………
 - Conjungtiva
Radang / tidak : …………………………………………………….…………
Anemis / tidak : …………………………………………………….…………
- Pupil
Isiokor / anisokor : …………………………………………………….…………
Myosis / midriasis : …………………………………………………….…………
Reflek pupil terhadap cahaya :
- Posisi mata : …………………………………………………….…………
Simetris / tidak : …………………………………………………….…………
- Gerakan bola mata : …………………………………………………….…………
- Penutupan kelopak mata : …………………………………………………….…………
- Keadaan bulu mata : …………………………………………………….…………
- Keadaan visus : …………………………………………………….…………
- Penglihatan
Kabur / tidak : …………………………………………………….…………
Diplopia / tidak : …………………………………………………….…………
- Paplasi
Tekanan bola mata : …………………………………………………….…………
- Data lain : …………………………………………………….…………

• Hidung & Sinus

Inspeksi
- Posisi hidung : …………………………………………………….…………
- Bentuk hidung : …………………………………………………….…………
- Keadaan septum : …………………………………………………….…………
- Secret / cairan : …………………………………………………….…………
Data lain : …………………………………………………….…………

• Telinga
Inspeksi
- Ukuran / bentuk : …………………………………………………….…………
- Aurikel : …………………………………………………….…………
- Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
- Pemakaian alat bantu : …………………………………………………….…………
Palpasi
- Nyeri tekan / tidak : …………………………………………………….…………
 Pemeriksaan uji pendengaran
- Rinne : ………………………………………………………………...…
- Weber : ………………………………………………………………...…
- Swabach : ………………………………………………………………...…
Pemeriksaan Vestibuler : ………………………………………………………………...…
Data lain : ………………………………………………………………...…

• Mulut
Inspeksi
- Gigi
Keadaan gigi : ………………………………………………………………...…
Karang gigi / karies : ………………………………………………………………...…
Pemakaian gigi palsu : ………………………………………………………………...…
- Gusi : ………………………………………………………………...…
Merah / radang / tidak : ………………………………………………………………...…
- Lidah : ………………………………………………………………...…
Kotor / tidak : ………………………………………………………………...…
- Bibir : ………………………………………………………………...…
Cianosis / pucat / tidak : ………………………………………………………………...…
Basah / kering / pecah : ………………………………………………………………...…
Mulut berbau / tidak : ………………………………………………………………...…
Kemampuan bicara : ………………………………………………………………...…
Data lain : ………………………………………………………………...…

• Tenggorokan
- Warna mukosa : ………………………………………………………………...…
- Nyeri tekan : ………………………………………………………………...…
- Nyeri menelan : ………………………………………………………………...…

• Leher
Inspeksi
- Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
- Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
- Kaku kuduk / tidak : ………………………………………………………………...…
- Kelenjar limfe : Membesar / tidak
Data lain : ………………………………………………………………...…
• Thorax dan pernafasan
- Bentuk dada : …………………………………………………...……………
- Irama pernafasan : …………………………………………………...……………
- Pengembangan diwaktu bernafas : ……………………………………………….………….
- Tipe pernapasan : …………………………………………………...……………
- Data lain : …………………………………………………...……………
Palpasi : …………………………………………………...……………
- Vokal fremitus : …………………………………………………...……………
- Massa / nyeri : …………………………………………………...……………
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
- Suara tambahan : …………………………………………………...……………
Perkusi
- Redup / pekak / hypersonor / tympani
- Data lain : …………………………………………………...……………
• Jantung
Palpasi
- Ictus cordis : …………………………………………………...……………
Perkusi
- Pembesaran Jantung : …………………………………………………...……………
Auskultasi
- BJ I : …………………………………………………...……………
- BJ II : …………………………………………………...……………
- BJ III : …………………………………………………...……………
- Bunyi Jantung tambahan : …………………………………………………...……………
- Data lain : …………………………………………………...……………

• Abdoment
Inspeksi
- Membuncit : …………………………………………………...……………
- Ada luka / tidak : …………………………………………………...……………
Palpasi
- Hepar : …………………………………………………...……………
- Lien : …………………………………………………...……………
- Nyeri tekan : …………………………………………………...……………
Auskultasi
- Peristaltik : …………………………………………………...……………
 Perkusi
- Timpani : …………………………………………………………………
- Redup : …………………………………………………………………
- Data Lain : …………………………………………………………………

• Genetalia dan Anus : …………………………………………………………………

• Ekstermitas
Ekstermitas atas
Motorik
- Pergerakan kanan / kiri
- Pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
- Koordinasi gerak
Reflek
- Biceps kanan / kiri
- Triceps kanan / kiri
Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

Ekstermitas Bawah
Motorik
- Gaya berjalan : …………………………………………………………………
- Kekuatan kanan / kiri : …………………………………………………………………
- Tonus otot kanan / kiri : …………………………………………………………………
- Reflek : …………………………………………………………………
- KPR kanan / kiri : …………………………………………………………………
- APR kanan / kiri : …………………………………………………………………
- Babinsky kanan / kiri : …………………………………………………………………
Sensori
- Nyeri : …………………………………………………………………
- Rangsang suhu : …………………………………………………………………
- Rasa raba : …………………………………………………………………
- Data lain : …………………………………………………………………
• Status Neurologi
Saraf-saraf carnial
▪ Nerves I (Olfactorius) : ………………………………………………………………….
▪ Nerves II (Opticus) : ………………………………………………………………….
▪ Nerves III, IV, V (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ………………………………………………………………….
- Gerakan kelopak mata : ………………………………………………………………….
- Pergerakan bola mata : ………………………………………………………………….
- Pergerakan mata kebawah & dalam : ……………………………………………….
……………………………………………….
▪ Nerves VI (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ………………………………………………………………….
- Reflek dagu : ………………………………………………………………….
- Reflek kornea : ………………………………………………………………….

▪ Nerves VII (Facialis)

- Gerakam mimik : ………………………………………………………………….
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : ……………………………………………….
……………………………………………….
▪ Nerves VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : ………………………………………………………………….

▪ Nerves IX, X (Gloparengeus, dan Vagus)

- Reflek menelan : ………………………………………………………………….
- Feflek muntah : ………………………………………………………………….
- Pengecapan 2/3 lidah bagian belakang : ……………………………………………….
- Suara : ………………………………………………………………….

▪ Nerves XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ……………………………………………….
……………………………………………….
- Mengangkat bahu : ………………………………………………………………….

▪ Nerves XII (Hypoglogus)

- Deviasi lidah : ………………………………………………………………….
 ▪ Tanda - tanda perangsangan selaput otak
- Kaku kuduk : ………………………………………………………………………
- Kernig Sign : ………………………………………………………………………
- Refflek Brudzinski : ………………………………………………………………………
- Reflek Lasegu : ………………………………………………………………………
- Data lain : ………………………………………………………………………

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembengan (0-6 tahun) : menggunakan DDST

• Motorik Kasar : ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………

• Motorik Halus : ………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………

• Bahasa : ………………………………………………………………………
• Personal social : ………………………………………………………………………

XIII. Test Diagnostik

• Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

XIII. Terapi saat ini

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..