No. ID dan Nama Peserta : dr.

Yessica Theresia Ibrahim

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang Selatan
Topik :Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 27 Juni 2017 Presenter :dr. Yessica Theresia Ibrahim
Nama Pasien : Tn. N No. RM :XXXXXX
Tanggal Presentasi : 15 Juli 2016 Pendamping : dr. Veimina dan dr.Rima
Tempat Presentasi : RSUD Kota Tangerang Selatan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik √  Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa √  Lansia  Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 57 tahun dengan kuning pada kedua mata dan seluruh tubuh
 Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien kolesistitis
Bahan bahasan :  TinjauanPustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien : Nama : Tn. N No CM :
XXXXX
Namaklinik : RSUD Kota Tangerang Telp : - Terdaftarsejak:
Selatan 27 Juni 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran klinis :
Tn. N datang dengan keluhan kuning pada kedua mata dan seluruh tubuhnya sudah 2 hari.
Keluhan disertai dengan muntah lebih dari 10 kali/hari selama 2 hari ini. Pasien merasakan
nyeri di perut kanan atas jika mengkonsumsi makanan yang berlemak. Tidak disertai
demam. BAK kuning pekat seperti teh dan BAB seperti dempul selama seminggu SMRS.
2. Riwayat Pengobatan :
a. Riwayat Hepatitis : disangkal
b. Riwayat minum alkohol : disangkal
3. Riwayat kesehatan / penyakit :
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), alergi (-), asma (-).
4. Riwayat keluarga :
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang buruh
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaanumum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Nadi : 84×/menit, reguler
c. Pernapasan : 20 ×/menit
d. Suhu : 36,5 °C
4. Tinggi badan : 175 cm
5. Berat badan : 70 kg
6. Status gizi (IMT) : 22,8 (normoweight)
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam keputihan, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata.
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), edema palpebra (-/-),
reflex cahaya (+/+), pupil isokor diameter 3 mm
4) Telinga
Discharge (-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-), deformitas (-), napas cuping hidung (-)
6) Mulut
Bibir kering (-), bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-) di garis tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), retraksi
suprasternal (+), otot bantu napas (+) di kanan dan kiri
Palpasi: Pembesaran KGB (-)
c. Pemeriksaan thoraks
Paru
Inspeksi : Dinding dada sebelah kiri lebih cembung dari pada dinding dada
sebelah kanan, tidak terdapat ketertinggalan gerakan antara
hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-), retraksi
intercostalis (-).
Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi lapang paru sonor
Batas paru-hepar SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIV V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
dan kuat angkat (-).
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-).
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),
Nyeri ketok angulus costo vertebrae (-/-)
Palpasi : Supel, Murphy sign (+), undulasi (-)
e. Hepar-Lien : Tidak teraba
f. Pemeriksaan ekstremitas

Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas

superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning + + + +
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep / tricep + + + +
Patela + + + +
Reflek patologis
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S

g. Pemeriksaan laboratorium

 DIAGNOSA SEMENTARA
Observasi ikteric ec suspek kolesititis dd kolelithiasis

 PLANNING
1. Motivasi pasien dan keluarga untuk pemeriksaan dan pegobatan selanjutnya
  PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi :
a. IVFD Asering/ 8jam
b. Inj. Cefobactam 2 x 1,5 gram
c. Inj. Pantoprazol 2 x 1 ampul
d. Inj.Ondansetrone 3 x 1 ampul
e. Drip SNMC 1 ampul/hari dalam asering selama 3 hari
f. Curcuma 3 x 1 tab
g. Urdafalk 3 x 1 tab
h. Hepatin 3 x 1 tab

2. Non farmakologi :
a. Istirahat
b. Hindari makanan berlemak
c. Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga meliputi pencetus, terapi, komplikasi
penyakit, prognosis penyakit.

 PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam

Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis Kolesistitis
2. Penanganan diagnosis Kolesistitis

SUBJEKTIF :

Tn. N datang dengan keluhan kuning pada kedua mata dan seluruh tubuhnya sudah 2 hari.
Keluhan disertai dengan muntah lebih dari 10 kali/hari selama 2 hari ini. Pasien
merasakan nyeri di perut kanan atas jika mengkonsumsi makanan yang berlemak. Tidak
disertai demam. BAK kuning pekat seperti teh dan BAB seperti dempul selama seminggu
SMRS.
OBJEKTIF:

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84×/menit reguler
Pernapasan : 20 ×/menit
Suhu : 36,5 °C
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),
Nyeri ketok angulus costo vertebrae (-/-)
Palpasi : Supel, Murphy sign (+), undulasi (-)
Hepar-Lien : Tidak teraba

ASSESSMENT :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini diagnosis mengarah ke
diagnosis Kolesistitis. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat
mendukung diagnosis Kolesistitis.

PLAN:

a. IVFD Asering/ 8jam

b. Inj. Cefobactam 2 x 1,5 gram
c. Inj. Pantoprazol 2 x 1 ampul
d. Inj.Ondansetrone 3 x 1 ampul
e. Drip SNMC 1 ampul/hari dalam asering selama 3 hari
f. Curcuma 3 x 1 tab
g. Urdafalk 3 x 1 tab
h. Hepatin 3 x 1 tab

Edukasi
a. Istirahat
b. Hindari makanan berlemak
c. Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga meliputi pencetus, terapi,
komplikasi penyakit, prognosis penyakit.

Konsultasi
Dijelaskan kepada keluarga perlunya konsultasi dengan dokter spesialis bedah digestif, agar
dapat dilakukan pengelolaan Kolesistitis.
 Tangerang Selatan, 15 Juli 2017

Dokter Internsip Pembimbing

dr. Yessica Theresia I dr. Veimina Surya