BAB I

PENDAHULUAN

A Definisi

Identifikasi adalah proses pengumpulan dan pencatatan segala keterangan tentang bukti –
bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang.

Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan
kepada pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat
di Rumah Sakit

B Tujuan

1. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien
2. Kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi berupa : salah
pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik menuju zero accidente tidak ada kejadian tersebut

C Prinsip

1. Bahwa semua pasien yang akan menjalani tindakan di rumah sakit harus diidentifikasi
dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Bahwa pasien diidentifikasi menggunakan tiga identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
3. Bahwa pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
4. Bahwa kebijakan dan prosedur mengarah pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
5. Bahwa tujuan utama tanda identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya
6. Bahwa Gelang Identifikasi ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan darah dan specimen
lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan medis lain.

D Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau

Pokja SKP RSUD.M Page 1

 produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal.
2. SDM yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat digelang pengenal
b. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan
3. Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut

Pokja SKP RSUD.M Page 12

 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup

1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang melakukan pemeriksaan atau
berobat ke Rumah Sakit.
2. Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,farmasi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan
staf pendukung yang bekerja di rumah sakit

Pokja SKP RSUD.M Page 3

 BAB III
TATALAKSANA IDENTIFIKASI

A Tatalaksana Identifikasi

1. Tatalaksana Identifikasi Pasien

a. Semua pasien diidentifikasi dengan dua identitas.

- Pasien rawat jalan diidentifikasi dengan menggunakan nama dan tanggal
lahir. Bila tidak memungkinkan dengan alamat pasien, jika didapatkan
keraguan maka petugas dapat mengidentifikasi dengan tanggal lahir pasein
dan atau nomor rekam medis pasien.
- Pasien rawat inap diidentifikasi dengan menggunakan gelang identitas
pasien.
b. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Penggelangan pasien dilakukan setelah pasien dinyatakan rawat inap oleh dokter
pemeriksa pasien atau pasien harus menjalani tindakan di kamar operasi atau
kamar bersalin serta pasien sudah menandatangani lembar informed consent
persetujuan rawat inap atau tindakan dikamar operasi
d. Gelang identifikasi pasien dipakaikan di salah satu tangan yang dominan dan atau
tidak terpasang infus
e. Gelang identifikasi dipakaikan oleh perawat atau bidan jaga rumah sakit yang
sedang bertugas
f. Jelaskan kepada pasien tentang fungsi gelang tersebut dan pastikan gelang
terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien
g. Pada pasien yang tidak memungkinkan gelang dipasang dilengan, maka
pemasangan gelang di lakukan di kaki. Dan jika pemasangan gelang dikaki tidak
memungkinkan, maka pemasangan gelang disesuaikan dengan kondisi pasien,
dengan catatan letak gelang identifikasi mudah terlihat.
h. Gelang identitas pasien dapat dilepas oleh perawat atau bidan pada saat perawat
atau bidan mengantar pasien pulang
i. Gelang resiko jatuh dapat dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko jatuh
j. Warna gelang yang digunakan di rumah sakit adalah :
 Biru : untuk pasien laki-laki

Pokja SKP RSUD.M Page 12

  Merah muda: untuk pasien perempuan
 Merah : untuk pasien alergi terhadap obat
 Kuning : untuk pasien dengan resiko jatuh
 Ungu : untuk pasien yang menolak dilakukan resusitasi / DNR (Do Not
Resusitation)
k. Isi identitas gelang adalah
 Nama pasien
 Tanggal lahir pasien
 Nomor rekam medis pasien
l. Penulisan gelang identitas
 Gelang identitas ditulis menggunakan mesin printer gelang yang tidak mudah
luntur terkena air, keringat pasien atau karena gesekan.
 Penulisan pada gelang identitas menggunakan huruf KAPITAL dan harus
jelas terbaca
 Nama pasien yang dituliskan adalah nama asli pasien secara lengkap.
 Jika tempatnya tidak mencukupi, maka nama pasien dapat disingkat namun
tidak menyingkat penggalan nama yang mengandung panggilan pasien
tersebut
 Nomor rekam medis diisi dengan nomor rekam medis pasien
 Tanggal lahir pasien diisi dengan tanggal lahir (dua digit angka) / bulan
(dua digit angka) / tahun (empat digit angka)
Contoh : pasien lahir tanggal 30 Januari 1979 dituliskan 30/01/1979
 Urutan penulisan pada gelang identitas adalah:

Nama Pasien No.RM

Tanggal lahir

Ny. Linda K RM: 002055

01/02/2008

m. Pada gelang alergi, cukup ditulis nama obat penyebab alergi yang dialami pasien.
Semua jenis obat alergi yang tertulis di rekam medis tidak harus ditulis digelang
juka tempatnya tidak mencukupi. Sedangkan pada gelang resiko jatuh dituliskan
tingkat resiko jatuh pasien tersebut.
n. Penulisan pada gelang identifikasi tidak boleh terdapat coretan, ganti gelang jika
terdapat kesalahan dalam penulisan data.
o. Jika gelang terlepas dari pasien, maka gantikan dengan gelang baru dan buang

Pokja SKP RSUD.M Page 5

 gelang yang lama sebagai sampah medis.
p. Lakukan periksa ulang terhadap data digelang identifikasi sebelum dipakaikan
kepada pasien dengan menanyakan identitas kepada pasien menggunakan
pertanyaan terbuka, misalnya : “Nama anda siapa?”, jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti “Apakah benar nama anda Bapak Rinto?”
q. Jika pasien dalam kondisi tidak sadar diri, bayi, atau terdapat gangguan jiwa maka
verifikasi identitas gelang dilakukan kepada keluarga pasien.
r. Apabila terjadi transfer pasien maka pasien diidentifikasi dengan benar
s. Jika terdapat pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi, seperti :
 Menolak menggunakan gelang identifikasi
 Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
 Pasien melepas gelang identifikasi

Maka pasien harus diinformasikan terkait risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai, serta mencatat alasan pasien pada rekam medis.

 Jika gelang identifikasi pasien terlepas karena sesuatu hal misalnya tersangkut
maka petugas memasang gelang identitas yang baru sesuai dengan identitas
pada rekam medis pasien.

 Jika gelang identifikasi lama diketemukan maka petugas membuangnya sebagai

sampah medis.

t. Pada pasien yang menolak menggunakan gelang identifikasi maka petugas akan
memasangkan tanda segitiga warna kuning di tempat tidur pasien sebagai alat
bantu mengidentifikasi pasien dengan benar dan sebelum dilakukan prosedur
petugas akan menanyakan nama lengkap, alamat dan tanggal lahir.

Contoh penulisan gelang Pasien

Gelang Identitas laki-laki

00.00.01

TL: 01/10/1984

Gelang identitas perempuan IKA, NY 00.00.02

TL: 01/04/1984REIN, TN

Pokja SKP RSUD.M Page 12

 Gelang Alergi AMOXCICILIN, ANTALGIN

Gelang risiko Jatuh

RESIKO JATUH

Gelang Ungu
DNR

2. Tindakan/ Prosedur yang membutuhkan identifikasi

a. Berikut adalah tindakan yang harus dilakukan identifikasi pasien meliputi:

 Pemberian obat
 Pemeriksaan Radiologi
 Tindakan Pembedahan
 Transfusi Darah
 Pengambilan Sampel
 Transfer Pasien
 Konfirmasi Kematian

b. Sebelum melakukan tindakan atau prosedur kepada pasien, maka petugas harus
mengkonfirmasi identifikasi dengan benar dengan menanyakan identitas pasien
dicocokkan dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identifikasi.
c. Petugas tidak boleh melakukan prosedur atau tindakan apabila pasien tidak
memakai gelang idetifikasi, kecuali pasien tidak bersedia menggunakan gelang
identitas atau dalam keadaan emergency.

3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat – Obatan

a. Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum pemberian

obat dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
 Bandingkan data pada gelang identifikasi dan rekam medis pasien, jika
terdapat kecocokan maka pemberian obat dapat dilakukan
 Jika terdapat nama pasien yang sama dalam ruang yang sama, maka ajukan
pertanyaan tambahan sebagai pembanding yaitu alamat pasien

Pokja SKP RSUD.M Page 7

 b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.

4. Tatalaksana Identifikasi Pasien Yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

a. Petugas radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum

melakukan tindakan radiologi dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
 Bandingkan data pada gelang identifikasi dan rekam medis pasien, jika
terdapat kecocokan maka tindakan dapat dilakukan
b. Jika data pasien tidak lengkap, petugas harus mencari informasi lebih lanjut
sebelum melakukan tindakan radiologi

5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Pembedahan

a. Petugas operasi melakukan konfirmasi ulang terkait identitas pasien secara benar
b. Jika terdapat kondisi yang mengharuskan melepas gelang identifikas pasien,
maka perawat sirkuler atau asisten operator bertanggung jawab dalam melepas
dan memasang kembali gelang pasien tersebut
c. Peletakkan gelang yang dilepas harus ditempelkan pada berkas rekam medis dan
dihancurkan jika gelang baru dipasangkan

6. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan

Pemberian Darah

a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan penyerahan komponen

darah merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah
b. Petugas melakukan konfirmasi ulang identitas pasien secara benar dengan cara
meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir
c. Jika terdapat keraguan dalam pengecekan identitas, maka tindakan transfuse
disarankan tidak dilakukan sebelum informasi yang jelas

7. Tatalaksana Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir

a. Pakaikan gelang identitas pada tangan yang tidak menggunakan infus

b. Jika tidak memungkin pada tangan, maka pemasangan gelang dapat dilakukan di
kaki. Jika di kaki tidak memungkinkan, gelang di rekatkan pada perut bayi
c. Bayi baru lahir yang belum memiliki nama, maka nama bayi ditulis dengan nama
ibu bayi, misal : By. Ny Sri
d. Jika bayi sudah memiliki nama, maka gelang lama dilepas digantikan gelang baru

Pokja SKP RSUD.M Page 12

 dengan nama bayi itu sendiri
e. Pemasangan gelang pada bayi harus dihadiri oleh saksi

8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan

a. Pasien tidak diberi gelang identitas

b. Sebelum melakukan tindakan/ pemeriksaan terhadap pasien, pesien harus
memastikan bahwa pasien yang dimaksud adalah benar dengan menanyakan
identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir. Bila tidak memungkinkan dengan
alamat pasien.
c. Jika pasien tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, maka petugas
memverifikasi data pasien dengan menanyakan keluarga/ pengantar pasien.

9. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang sama di Ruang Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, maka petugas menginformasikan
kepada petugas lain setiap pergantian jaga
b. Petugas memverifikasi lengkap identitas pasien dengan benar setiap akan
melakukan tindakan/ prosedur

10. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

a. Pasien diidentifikasi dengan cara pemberian nomor rekam medis dan nama
pasien yaitu “Mr. X” untuk pasien laki-laki yag belum dikenal atau “Mrs. X” untuk
pasien perempuan yang belum dikenal.

b. Pemberian identitas “Mr. X” atau “Mrs. X” diganti sampai dengan identitas pasien
ditemukan.

c. Apabila identitas asli sudah ditemukan maka identitas pasien segera diganti
dengan identitas sebenarnya dan dituliskan di rekam medis pasien

11. Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa

a. Pasien dengan gangguan jiwa harus tetap menggunakan gelang identifikasi

b. Data identitas pasien dapat diminta dari keluarga terdekat pasien jika tidak
memungkinkan untuk meminta data langsung dari pasien.

c. Identifikasi dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi

pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis

d. Jika terdapat keraguan, maka identitas pasien dapat dilihat dari rekam medis

Pokja SKP RSUD.M Page 9

 pasien atau menanyakan langsung jika memungkinkan

B Melepas Gelang Identifikasi

1. Gelang idenfitikasi harus dilepas tidak boleh dibawa pasien pulang

2. Gelang pengenal dan gelang alergi pasien hanya dilepas oleh petugas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit

3. Gelang untuk resiko jatuh hanya dilepas oleh petugas saat pasien sudah tidak
berisiko untuk jatuh atau karena akan pulang

4. Gelang identifikasi yang sudah dipakai harus digunting sampai keadaan gelang
tidak lagi terbaca dan tidak bisa digunakan lagi

5. Jika pasien meninggal maka gelang pasien dilepas ketika pasien sudah
diserahterimakan kepada keluarga pasien atau pihak yang berwenang.

6. Petugas yang melepas gelang adalah perawat atau bidan yang sedang bertugas,
tidak diperkenankan Mahasiswa atau PKL (Praktek Kerja Lapangan).

C Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Contoh kejadian kesalahan yang dapat terjadi :

2. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

3. Kesalahan informasi/ data digelang pengenal

4. Tidak adanya gelang pengenal di pasien

5. Misidentifikasi data/ pencatatan di rekam medis

6. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi

7. Misidentifikasi laporan investigasi

8. Misidentifikasi perjanjian

9. Salah memberikan obat pasien

10. Pasien menjalani prosedur yang salah

11. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

12. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang dan melengkapi laporan

Pokja SKP RSUD.M Page 12

 insidens

13. Petugas harus berdiskusi dengan kepala sub bagian rawat inap mengenai
pemilahan cara terbaik dan siapa yang memberitahu kepada pasien/ keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi

14. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di
mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur

15. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :

a. Kesalahan pada administrasi :

 Salah memberikan label
 Kesalahan mengisi formulir
 Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis
 Penulisan alamat yang salah
 Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
 Tidak adekuatnya/ tidak adanya protocol verifikasi
 Tidak mematuhi protocol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
 Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
 Kegagalan untuk pembacaan kembali
 Kurangnya kultur/ budaya organisasi
d. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, maka perlu
dilakukan hal berikut :
 Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
 Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
 Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa
langkah – langkah yang penting telah diambil untuk melakukan
prosedur yang tepat pada pasien yang tepat

Pokja SKP RSUD.M Page 11

 BAB IV
DUKUMENTASI

Dokumentasi yang berhubungan dengan proses identifikasi pasien meliputi :

1. Penulisan gelang nama

Pada gelang identitas dituliskan nama, tanggal lahir, nomor RM

2. Bukti penolakan pemasangan gelang pasien rawat inap.

Alasan penolakan pemasangan gelang identitas pasien dan memasang tanda segitiga
kuning dicatat di rekam medis pasien.

3. Monitoring dan evaluasi.

a. Monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan
b. Indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi :
 Jumlah presentasi pasien yang menggunakan gelang pengenal
 Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
 Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
 Efikasi cara identifikasi lainnya
 Insiden yang terjadi dan berhuungan dengan misidentifikasi
Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan. Hasil monitoring dan
evaluasi akan didokumentasikan dan dilaporkan kepada direktur.

Pokja SKP RSUD.M Page 12

 DAFTAR PUSTAKA

Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit (Edisi I), 2011, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit,Jakarta
Konsil kedokteran Indonesia , 2006 , Komunikasi Efektif Dokter Pasien, Jakarta

Lastri, P,SST, Komunikasi Efektif, ocw.gunadarma.ac.id (tanggal unduh 1 Oktoberl 2016).

Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien

Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

www.akuinginsukses.com. teknik komunikasi yang efektif (tanggal unduh 1 Oktoberl 2016)

Pokja SKP RSUD.M Page 13